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倪海厦金匮要略笔记(三0九)呕吐哕下利病脉证治第十七/四逆汤附...

[原文]呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

四逆汤方:附子生用,一枚 、干姜一两半 、甘草二两,炙。上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

如果一个病人呕吐恶心而脉弱,本来恶心脉弱的时候,病人已经里虚了。一直在吐,东西都可能吃不下去了,有可能是胃癌或者是肝癌,摸他的脉很弱,这已经是里虚了。里虚了以后,小便复利,这个时候,津液又伤到了。

“身有微热”因为里面极虚了,这个微热是阳要离开了,当阳浮出来的时候,就会有这种现象,这种都不好治,这就是四逆汤证。

四逆汤证,所见到的症状,手冷一直冷到手肘,脚冷一直冷到膝盖。

四逆汤,张仲景用的是生附子一枚与干姜并用,这个附子大的一枚,大约三钱,干姜两钱,炙甘草两钱。用六碗水煮成两碗,生附子煮了以后,毒性就小了很多。生附子这个药能够壮心阳。生附子与炮附子不一样,炮附子是固肾阳,肾阳是先天,生附子是壮心阳。

假如一个人肾衰竭了,尿毒洗肾,我们要去固他的肾,那就要炮附子。当肾衰竭的时候,肾水是寒水,这个肾水就会克到心火,要壮心阳,就得开生附子。所以,一个处方里面会看到炮附子和生附子。

比如说生附子用三钱,炮附子用三钱,炮附子是炙过的,没有毒。手脚冰冷的时候,我们是开当归四逆汤,桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草两钱,大枣十枚,如果说他胃口不好,加白术四钱,白术能够祛湿,茯苓三钱,茯苓能够利水,当归三钱,能够润肠,木通两钱,细辛三钱,肾脏衰竭的人一定会有恶心呕吐,因为肾衰竭的病人的肾水是寒水,这个寒水会慢慢累积起来顶到胃,所以,病人会有恶心,当水到了横膈胃的下方的时候,胃气也不来,就反逆上去,造成头晕,要把这个水排掉,就要用到干姜两钱,这个处方就是治疗尿毒最有效的方子。

我们把这个治疗尿毒症的方子整理一下:

生附三钱,炮附三钱,桂枝三钱,白芍三钱,茯苓三钱,当归三钱,细辛三钱,白术四钱,木通两钱,干姜两钱,炙甘草两钱,大枣十枚。

如果是皮肤很干燥,我们可以加一点调理皮肤的药,如果皮肤不痒,长有疣加点麻杏薏甘汤,皮肤有痒加点麻黄加术汤,如果皮肤有脓疡加点排脓汤。

四逆汤,我们在临床上遇到极寒的时候会用到,所以,我们在心里一定要知道生附和炮附的功能,例如象桂附八味丸用的就是炮附子而不是生附子(干地黄 400克 、山药200克、 茯苓150克 、山茱萸 250克、 泽泻 200克 、牡丹皮 150克 、炮附子 150克 、肉桂 150克)。四逆汤我们一般都是用生附子,生附子和炮附子完全不一样。

炮附子壮肾阳,桂枝壮心阳,所以,桂附八味丸就是炮附子和桂枝放在一起是合理的,生附子是壮心阳,如果把生附子和桂枝放在一起,与六味地黄丸合起来也是桂附八味丸,但是,你不懂中医。

四逆汤,生附子比较壮的人,用大附子一枚,但是,在临床上,宁肯从小的剂量慢慢的往上加。六碗水煮成两碗水,甘草可以解附子的毒。看起来附子有毒,有乌头碱在里面,当病人肾脏衰竭的时候,这个乌头碱进去刚好可以中和那个尿毒,这就是中医用毒,以毒治毒。有很多地方也是要用毒药来攻他,有时候治病就是需要用毒药。所以,《神农本草经》就分了上经,中经和下经,下经都是毒药。

呕吐以后,病人肠胃津液虚掉了,如果脉是缓,代表津液会恢复,脉很弱,代表里因吐而虚掉了,虚掉了以后如果是小便复利,小便又有很多出来,代表里阴寒极盛,身有微热,这种状况是体内仅剩的阳要浮出体外,属于虚热,我们常见病人在极虚的时候会发出一点热症,见厥者,手冷到手肘处与脚冰到膝盖下方时,这就是标准的四逆汤症。在临证上,遇到里寒极盛时,经方之中唯有四逆汤才可以救逆。

呕而脉弱:阴寒内盛,气逆于上,故呕。呕而过多,胃气弱而正气不足,故脉弱。

小便复利:呕多津伤,应为小便不利,然今小便复利,是为病及肾阳,阳微不能固摄所致。

身有微热:阳气衰竭,阴寒内盛,互相格拒,阳微而浮越于外,故身有微热。

见厥者,难治:由于其病为阴盛阳微,阴阳之气不相顺接,故见手足厥冷。难治,说明本病的严重性。

四逆汤主之:难治并非不治。以四逆汤,附子温肾助阳,干姜温中祛寒,甘草调和中焦、补益脾胃,共奏回阳救逆之效。

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