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《伤寒论》113方——芍药甘草附子汤

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1牙龈肿痛——闫云科医案乡邻陈某,女,30岁。产后伤寒刚愈,外出复感。症见发热恶寒,无汗头痛。西医无先表后里之治则,故不予表散,仅针对便秘一症投硫酸镁泻下,药后发热得退。未几,又见上下牙龈肿痛,口渴思冷。因农村条件所限,冬季难有水果,常食生萝卜取快。视其舌淡少苔,诊其脉沉细略数。脉症分析:产后脉细略数,系少阴不足:牙龈肿痛,口渴思冷为阳明有余,治宜滋肾阴,泻阳明。拟甘露饮加减之:生地30g熟地15g天冬15g 麦冬15g 黄芩10g石斛15g 杷叶10g 石膏30g二剂 二诊:叙称药后发热面赤,烦躁难寐,服药四次,症状一次重似一次。视其倦怠神疲,面色萎黄,齿龈表面色泽淡红,虽肿不掀,亦无脓血。舌质淡白滑嫩,右侧苔白微腻。闻其声音低微,寡言懒语。询知微恶寒,不发热,但欲寐,头脑空痛,夜间汗出。龈虽肿痛,若含漱热水痛可暂缓。口不苦,亦不渴。切得脉象沉细。审症察脉,此阴阳两虚证也。前者少阴不足,阳明有余,显属错误诊断。盖产后气血两亏,复又泻下伤阴,阴损及阳,阳不卫外而恶寒,阴不内荣而龈肿。治宜补正扶元,阴阳兼顾。《伤寒论》68条云:“发汗病不解,反恶寒者虚故也,芍药甘草附子汤主之。”今虽未汗,然下亦同理也。

拟小剂芍药甘草附子汤,以投石问路。附子6g 白芍6g 炙草4.5g一剂三诊:服后一时许,甚感恶心,欲吐不得,烦躁不安,片即能安卧,龈痛略减,知药已中病,原方加量。附子10g 白芍10g 炙草10g一剂四诊:牙龈肿痛大减,恶寒头痛亦轻,口不干苦,脉较前有力。更增其量。附子15g 白芍15g 炙草10g一剂五诊:肿痛全消,诸症均失,惟倦怠神疲,拟归脾汤加附子、白芍善后。按:本案产后气血两虚,复经误下,致阴阳两伤,本应阴阳双补,而惑于牙龈肿痛、口渴思冷予以滋阴清热,以致阳气更虚,出现面赤心烦等虚阳上浮之象。尔后根据症状及误投寒凉之教训予以补阳益阴。先以小剂试之,药后恶心呕吐,乃阴阳相乘,格拒不纳之象,继而安卧无恙,为阴阳交泰,已复平秘之故,遂用重剂而收功。王冰云:“益火之源,以消阴翳。”正此之谓也。真寒假热辩证要领,肿处色淡不红,舌淡白嫩,汗后恶寒,口不苦,不渴,得热痛减。若火热之证,当红热肿痛,脓血腐秽,便干溲赤,舌苔黄腻,脉象滑数:若为阴虚,应五心顺热,不恶寒,舌红少津,口干思饮,脉象细数。临证若详细辨认,不难别也。少阴病主症为无热恶寒,脉微细,但欲寐。属全身性虚寒证,多由太阳病传来,或误治后邪陷少阴而致。

2畏寒——随志化医案张某,男,40岁,1986年8月21日就诊。时值酷暑盛夏,而病者却厚衣加身,仍打寒战。自述因天热贪凉,夜宿树下,晨起即感恶寒头痛,身痛,鼻塞流涕,自认为感冒,遂购APC三片服之,半小时后大汗淋漓,良久方止。自此,觉气短懒言,倦怠乏力,畏寒怕冷、倦卧欲被,动则汗出,半月未愈。舌红苔白,脉迟无力,此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。方药:白芍12克,炙甘草10克,附子15克。服2剂,四肢转温,汗出停止,病愈体安。[河南中医1988,(5):34]按语:“汗而发之”,是治疗外感之常法,然汗不得法,往往变生他证。本案发汗太过,伤阳损阴,而见畏寒怕冷,动则汗出等症,以芍药甘草附子汤扶阳益阴以救误,属方证相对,故获良效。《伤寒名医验案精选》论:沉迟无力,阴盛脏寒也。畏寒怕冷者,少阴之阴盛,木气之阳陷,营血不升,卫阳不出也。本案是可以用桂枝加附子汤的,桂枝解表寒,但是时令为盛暑,而寒邪可以不计,所以人虚而贪凉,则成此证,不用桂枝解表,用附子即里即可。3自汗如泉——闫云科医案许某,女,65岁,住城内周家巷。暑天大热,饮冷过多病头痛发热(体温39℃)。自服APC4片,致大汗淋漓,热虽解,而汗出不止,神疲乏力。

因循迁延20余日始找予就诊。患者面色萎黄,倦怠头晕,汗出如泉,拭之复涌,身不热,体不痛,畏寒,唇冷若冰霜,手足不温,胃纳呆钝,口渴欲饮,二便如常,舌淡红润,脉沉细略数。综观此病,既非太阳中风证,亦非太阳少阴两感证,有似太阳病漏下不止之桂枝加附子汤证,其实亦非,乃汗多伤阴,阴损及阳之芍药甘草附子证也。拟:白芍10克,附子10克,炙甘草10克。一剂症减,二剂痊愈。按:发热、汗出、恶风、脉象浮缓,为太阳病中风营卫不和也:太阳少阴两感证,以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症,绝无汗出不止、口渴思饮:桂枝加附子汤证,为太阳病过汗后,遂漏不止,表邪未解而阳气已伤。三证异于本证,皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解,阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证,故遵《伤寒论》“发汗后恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”之旨,用之果验。《临证实验录》《临证实验录》《100首经方临证要点》论:脉沉细略数者,沉细为阴盛下寒,数为阳气不降,外蒸而汗泄。也是内寒风动,风泄卫阳,而汗漏不止之理。附子温肾阳以疏木,芍药甘草,疏木建中,升清阳之陷也。附:APC是复方乙酰水杨酸片这个药物的简称,这个药物主要是由三种成分组成的,其中A表示的是阿司匹林英文的首字母,P是非那西丁的英文首字母,C是咖啡因的英文首字母.

这个药物是属于一种解热镇痛药,临床上主要用于退烧以及缓解头痛、神经痛、牙痛、痛经、四肢关节痛、肌肉痛等各种疼痛问题,主要是一个对症处理的药物。

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4自汗畏寒——刘含堂医案黄某某,男,48岁,干部。1997年4月5日初诊。1年来常有汗出,白天夜间一样,曾在市内多所医院治疗,长期服中西药物,罔效。查其形体瘦弱,精神疲惫,口渴,畏寒怕冷,饮食及二便自调。舌质淡红,苔薄白,两尺脉沉弱。诊为自汗,辨证为阴阳两虚。治当扶阳益阴。用芍药甘草附子汤加味,处方:生白芍10克,炮附片10克(先煎),炙甘草6克,乌梅10克,生龙牡各15克(先煎)。水煎服。服4剂,汗止,继服10剂以巩固疗效。追访年余未复发。按:本例自汗,为阴阳两虚所致,如口渴,左尺脉沉弱为阴虚:畏寒怕冷,精神疲惫,右尺脉沉弱属阳虚。取芍药甘草附子汤加味,以附子、甘草辛甘化阳,芍药、甘草酸甘化阴,加乌梅、生龙牡以生津敛汗。芍药甘草附子汤,现代主要应用于头痛、肩痛、腰冷痛、胃脘痛、腹痛、坐骨神经痛、下肢关节痛、痛痹、类风湿性关节炎、腓肠肌痉挛、汗后亡阳等。辨证要点为阴阳两虚,或寒邪所致诸痛证(头痛、胃脘痛、下肢关节痛等)。此外芍药甘草附子汤即芍药甘草汤加附子,只是芍药、甘草两味药量各减去一两,前述芍药甘草汤的现代应用,如兼有阳虚的一面,则亦可酌用本方。《经方治病经验录》论:脉沉弱者,阴盛而下寒也。

自汗者,内木疏泄而汗漏不止也。畏寒者,肾阳之败也。附子一味,温肾阳而升木陷,则自汗与畏寒皆止。芍药甘草汤,疏木而建中也。芍药不是补血,是行血的,所以所谓的阴阳两虚之阴虚,是错误之论。12产后坐骨神经痛——王占玺医案产后受冷坐骨神经痛,痛经,偏头痛:1976年7月12日,应江西省德兴县医院刘荣高医师邀请会诊,患者高某,女性,36岁。患者从前年因产后着冷患腰腿痛、痛经、经期血色鲜红如水状。11个月前又增加经期左侧头痛,经当地医院诊为“坐骨神经痛、偏头痛”,经治已久,不但无效,反而逐日加重,目前两腿及腰痛加重,不能弯腰,尤以经期痛经头痛及腰疼痛加重,时白带较多,舌体肿大,舌苔薄白,脉沉细无力,坐骨神经痛体征明显。综观此证,为血虚挟寒所致,遂给予芍药甘草附子汤、当归四逆汤及当归补血汤加减:白芍18克甘草9克制附片15克当归12克细辛3克桂枝10克木通3克生黄芪18克台乌药15克大枣4枚(去核)每日煎服1剂。服用10剂后,腰腿疼痛及头痛消失,白带减少,月经来潮亦未犯病,只于着凉劳累后稍有腰部不适感,但不疼痛,余无其他症状。舌体胖大好转,舌苦稍腻,脉象较前好转稍大,但仍无力,嘱将前方再服10剂,隔日1剂为善后处理。《伤寒论临床研究》

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13风湿性关节炎——胡希恕医案霍某,女,54岁,小学教师。患类风湿性关节炎已多年。手小指关节屈不得伸,腰引及大腿疼,行动困难,稍坐久即不能起。与桂枝汤加茯苓、苍术、附子,症不减。与下方得速治:赤芍三钱,白芍三钱,炙甘草三钱,附子三钱。生薏苡仁八钱,编者按:更方为芍药甘草附子汤加薏苡仁而成。胡希恕先生讲《仲景方剂学》时曾说:“薏苡仁为解凝性利尿药,与附子为伍,解胸痹痛,治关节痛也好使。”由此可知,治疗关节痛,苍术、附子为一个对子,薏苡仁、附子也是相似的一个对子,须知。《胡希恕医案医论集粹》14多发性关节炎——矢数道明治验54岁男子,颜面黑褐色,肥胖型。4年前患多发性关节风湿病,曾在大学医学院治疗。现在手指、腕、膝、足关节等肿痛,最近右肩至上臂关节疼痛。初与薏苡仁汤,关节风湿病即好转。“五十肩”逐渐加重,疼痛难忍。与二术汤、十味挫散、五积散、葛根汤加减等无效,并针刺治疗1个半月,亦无疗效。由于肩背拘急严重,为缓解肌拘急之目的,故转用芍药甘草附子汤末(芍药0.6g,甘草0.4g,加附子末0.5g),服2次。1周间甚为高兴,1个月后能够抓电车吊环,肩背肌拘挛变得柔软,2个半月基本已愈。虽然由于时日的经过,有自然治愈之可能,但服用本方数日间,疼痛速消,肌拘急缓解,应为本方之效果。

(《临床应用汉方处方解说》)《汉方治验选读》18汗后小腿痉挛——余迪华医案徐某,男,60岁,装御工人,于1958年3月9日,由其家人抬来就诊。自诉:前两天突然发热恶寒,头痛,四肢骨节酸疼,中度咳嗽,鼻塞流涕,卧床不起。自认为重伤风,服A/B/C片,出汗甚多。出汗后自觉热退,全身发冷,恶风,有显著衰竭感。前两夜腓肠肌强度痉挛各3次,每次约一分钟,发作后小腿不敢直伸,直伸后又欲发作。平素劳乏后也每易发生小腿抽筋,下肢无力,口渴,小便少,不思食。体检:体温36度,急性病容,神志清楚,被动体位,颜面苍白,舌淡苔少,脉象细弱,每分钟60动。处方:芍药9克,甘草9克,桂枝3克,附子1.5克,太子参9克,两剂复诊:病人步行来诊,据说服药一剂后,小腿抽筋即停,出汗现象也止,全身症状显著好转。以原方去附子,加生姜,大枣,再服2剂。半月后随访,愈后未再复发。《伤寒论方医案选编》《伤寒论方医案选编》19下肢痉挛——江尔逊医案治某患者,男,45岁,1992年12月14日诊。平素体健,喜锻炼,“下蹲起立”,一气可作数十次。家居5楼,常快步上下楼梯,聊以健身强筋。1个多月前,赴北京参加学术会议半月,适逢气温骤降,会毕冒雪游览长城,以及终日乘车、徒步久行市区。

数日前,始感下肢酸软,未予重视。2日前,下班回家,即感左下肢疼痛加重,步履受限。是夜病肢痉急挛痛,腿屈曲而不可伸,动则挛痛(可见局部肌肉痉挛跳动)不可忍。因患肢悬位则疼痛加剧如刀割,故不可站立,欲行而寸步维艰,伴患肢冷,得暖稍缓。患者经日卧床,呻吟呼痛不已。自服芍药甘草附子汤加味,未效。江老诊之,详参病史,细析其因,断为锻炼无度,损伤筋脉;寒凝气滞,收引挛急。乃治以舒筋活血,通经散寒,缓急定痛法,予舒筋活血汤加减:羌活6g,防风10g,荆芥9g,独活10g,当归12g,青皮6g,续断12g,杜仲15g,牛膝10g,五加皮15g,枳壳6g,乳香10g,没药6g,红花6g;辅以针刺昆仑、阳陵泉、承山、委中,留针数十分钟。疼痛遂缓,脚略可伸,患肢渐温。继以“当归四逆加吴茱萸生姜汤”加伸筋草、甘松、陈艾等,每日1剂,煎水趁热熏洗患肢。自此,守法以内服、针灸、熏洗坚持治疗,并嘱保暖避寒。数日后,可拄杖室内活动;再1周,即能下楼,逐渐康复如初。江老治疗急重证(尤其是痛证),善以针灸、药治并举,内服、外治兼施,也是其学术特点之一。论:针灸,缓解疼痛最快,这个也是疼痛救急最好的方法。本案不是芍药甘草附子汤,对比医案,理解辨证。本案典型的寒凝痹着,如加上桂枝,羌活等温经解痉之药,就可以了。

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20频烦小腿痉挛——矢数道明治验守某,87岁,女。初诊为1969年4月。因而是对汉方药已有10年经验的高龄患者。当时患胃下垂,体型消瘦,有贫血倾向。面色苍白,易患感冒,无食欲。因胃肠长期不适而备受折磨。10年来曾投给过多种处方,但自从用葛根汤提取物粉末剂(1次2g,1日2次)作预防感冒药服用以来,已不再感冒。尤其是常服茯苓饮提取物粉末剂后,身体日渐健壮。因而尽管处于年老体弱时期,10年来却能坚持从事花道的教授工作至今。血压亦稳定在140/左右。患者过去若走远路,脚部疲劳时,夜间常发生腓肠肌痉挛,但近1个多月来并未过劳,却不知何故频繁地发生腓肠肌痉挛,有时一连几晚地发作,夜半常因疼痛难忍而起床。按压腓肠肌时,并不感到很硬,但患者却甚感疼痛,因而暂停常服的茯苓饮,用芍药甘草汤提取物粉末剂1.7g并添加加工附子粉末0.3g,共2g,1日2次。服药1个月后,患者称,服药几天后,原来每晚都发生的腓肠肌痉挛,一下子就停止了,至今未再出现。(《汉方临床治验精粹》)《汉方治验选读》论:日本医家的处方剂量小,却是让患者长服。有点是西药的服法。也有点保健品的用法。刚入门的小白,由于不懂辨证用药,又想安全用药,可以学此。21左脚抽筋——赵亮医案吴某,女,72岁,2018年8月14日初诊。患者左脚常无明显诱因出现抽筋,多汗,出汗以后背前胸为主,虽值盛夏,酷热难耐,然不胜空调,白天靠风扇降温,夜间风扇亦不用,无口干口苦,眠差,入睡困难,偶心悸,无头晕,纳可,二便正常。舌淡苔少,脉沉细。芍药甘草附子汤加减。附子15g 白芍20g炙甘草10g 红枣15g苍术15g 茯苓30g桂枝20g 煅龙骨30g煅牡蛎30g7剂,水煎服,日1剂。后服用膏方治疗1个月余,无脚痉挛,余症皆减。《经典经方实践录》22足根痛——叶桔泉医案潘某,女,43岁,瘦长身材,面色苍黄,患足跟痛,右足更甚,步履艰难,已3个月余。诊之,脉沉细弱,饮食、睡眠,大小便均无异状,惟月经不调,经行腹痛,腰以下冷感,予芍药甘草汤加制附子6分,嘱服3剂。数月后,遇于途,她喜形于色地说,药真灵,我的脚跟痛已痊愈,并介绍他人来诊。《中医百年临床家——叶桔泉医案》

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