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五积散治哪五般积

作者简介:陈军帆,男,浙江温州人,中医学硕士,执业中医师,出生于五代中医世家,方证学者,主要研究《伤寒论》、《金匮要略》,讲学与临床一致,不喜故弄玄虚,只求客观疗效,另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

五积散不是伤寒论的方子,它由16个药物组成,为白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮、甘草。熟悉经方的朋友可以在里面看到很多影子,比如半夏厚朴汤、平胃散、干姜苓术汤、麻黄汤、当归芍药散等,所以对于研究方证对应的经方医师来说,这样一张大方是很头疼的。针对这种复杂的大方,逐个研究其所含的药证工作量太大,而且也不利于医者掌握此方的适用范围。研究这张方子的途经有很多,笔者今天尝试从不同的角度切入。

一、从病因病机入手 此方名为“五积”,哪五积?气滞、痰阻、食阻、血瘀、寒凝五积,可以看到,这个方子基本囊括了寒证所能出现的所有合并症,如寒凝则气滞,里边有陈皮、桔梗、枳实、厚朴;如寒凝则湿蕴,里边有苍术、厚朴、茯苓;如寒凝则血瘀,里边有当归、芍药、川芎。而且寒也分外寒和里寒,外寒此方有白芷、麻黄,内寒有干姜、桂心,用矢数道明的话讲,这是一张对寒证一网打尽的处方。如果说防风通圣散是一切热病的复方,那对于寒证复方的话,五积散自然当仁不让。但是以上之病机解释还是觉得有些复杂,后世医家进行了一定的简化。陈无择归纳此方病机为“脾胃不和,内有积聚腹痛,外夹外感伤寒”,王好古认为其能治“外有表寒,内有湿滞、痞结”之证,也就是说,虽然此方能治“五积”,但其核心的因素认为还是寒和湿,这个很重要,如果没有一个核心因素的思想,那把握此方就无从下手,在临床上就很难想起来这张大复方,所以我们先把他定位为是一张寒湿方,如果在这个基础上出现了气滞的表现,如肝气滞则胸胁满闷,肺气滞则咳嗽短气,胃气滞则心下痞、腹胀,这个时候,你不要自己加减,你就要该想到五积散这张方子了,然后你再仔细看看,这个患者有没有贫血貌?有没有月经不调?有没有身上长了个肿块?有没有皮肤粗糙?如果这些也有,那就正好构成了这张五积散,所以想要在临床上想得起来,用得起来,一定要有这样一条路线,不单单是五积散,很多复方大方也可以用这种方式,我一般不主张自己凑药成方,因为凭我们的功力,自己组的方子很难比的上这些经过历史千锤百炼的名方,虽然你可能看上去用的药物跟他们差不多,但内在的联系是你看不到的。

在疾病谱上来看,五积散通常用于治疗一些下肢腰腿、臀部、少腹部位的挛急疼痛及胃肠病。所以当看到寒湿的腰腿痛时,你也要想到有没有使用五积散的机会。总结一下,当在临床上诊断为属寒湿病的,如果出现以下几种情况,需要联想到此方:1.咽喉堵、胸闷、心下痞、腹胀、少腹满等从上到下的气证2. 肿块、月经不调、贫血等血证。3. 四肢、腰臀、少腹挛急疼痛等痛证。4. 发热恶寒等表证。以上4条中前3条出现的频率较大,4条中出现2条时就可以运用。二、从方证入手 汉方家远田裕正认为本方的核心方剂是平胃散和甘姜苓术汤,与我在上文提出此方的核心病机是“寒湿”不谋而合,下面用方证的角度去推导一下此方的组成。 首先以寒湿为前提,甘姜苓术汤(患者有怕冷、腰部困重、苔白厚、小便多)+平胃散:苍术、厚朴、陈皮(胸腹胀闷、全身困重)+麻黄、白芷、桂心(发热恶寒、肢体冷痛)+当归、白芍、川芎(肿块、月经不调)+枳实、桔梗=五积散 由此可以看到,当所含药物比较多时,方证辨证就显得较难入手,不如病因病机思想简单。三、不同医家口诀论述 虽然五积散能治气、血、痰、食、寒五种积,但临床上一定要同时出现这五种才能应用吗?显然不是的,其条文言:调中、顺气、除风冷、化痰饮。

可见这五中积中最主要的还是寒、气和痰三个方面。(1)日本津田玄仙对于五积散证归纳出了以下四条:1.贫血貌2.上热下寒表现 3.少腹痛 4.腰腿拘紧 其中的1、3、4条好理解,但第2条可能有些难入手,我认为可能跟其中桂心有关系,桂心有降冲气的作用,比如一些头面部的烘热、发红,心烦失眠,就得用到桂枝,所以他这里指的这个“上热”应该不是一种真的热证,津田氏归纳的这4条大家可以做个参考。(2)黄煌教授:形体肥胖,怕冷腹胀,苔白腻的患者可用五积散。(3)矢数道明:对于妇女的冷证,出现胃肠症状者,常用五积散治疗。 为什么矢数道明要强调性别是妇女,而不是男人,或者少女呢?我想可能适应妇女最容易出现气和血的问题吧,所以在这样的基础上并发寒证的胃肠道症状,可以用五积散,否则单单是温里的治疗胃肠虚弱的方剂就多的去了。(4)杨大华:五积散证不一定要五积俱出现,其主要针对目标为寒湿积,但见此二积也可以使用本方。 四、病案举例 下面举一个例子更好地说明五积散怎么应用。 娄绍昆曾治一心脏病患者,矮胖身材,脸色暗黄,下肢浮肿,胸中憋闷,咯痰白黏,胃脘胀,胸胁苦满,畏寒肢冷,心悸心慌,右侧卧位呼吸困难加重,舌暗红,苔白厚,脉沉而结代,腹诊心下痞,少腹膨隆。

娄老初诊使用平胃散合木防己汤,但用下去之后没有效果,于是请教了他的老师张丰先生,其详细检查完患者后,说到:四诊少了很多重要的细节,比如患者脸色发黄,但有时候会感觉脸上发热,虽然了解到患者怕冷,但没有进一步询问哪一个地方,他的寒冷集中在腰、臀、下腹、下肢等处。这个患者身上的方证很多,二陈汤的白黏痰、咳嗽,半夏厚朴汤的胸闷气堵,当归芍药散的下肢浮肿、心慌,腰腹冷痛的肾着汤等。娄老听了之后,有些发蒙,既然有这么多方证,那有没有一张现成的方子呢?张丰回答:五积散是也。于是给患者吃了这个方,情况一天比一天好。在后来,张丰先生又教导到,临床上有些复杂病症一定考虑体质方证,像五积散这种体质就是所谓寒滞质,主要表现为:脸色贫血,脸上有时会阵阵潮红,整个人怕冷,四肢冷,尤其是下肢、腰部、小腹部冷痛挛急。大便偏软,心下痞硬,全腹弹力较弱。

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