跟马家驹老师学经方（29）--桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两...

少阴病是表阴证，治法是解表+温阳。解表的核心药物是麻黄、桂枝。麻黄附子甘草汤是麻黄配伍附子温阳解表，是少阴病的代表方。同时，桂枝配伍附子温阳解表的桂枝加附子汤，也是少阴病的代表方。

20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。

太阳病的治法是发汗，出现了遂漏不止，说明本身应该是太阳病桂枝汤证，却用了麻黄汤发汗，导致遂漏不止，津液以汗出的形式丢失，同时津液为阳气之载体，津液中的阳气也随之而丢失，所以大发汗不仅伤津液也伤阳气。津液不足不能濡润，出现了小便难、四肢微急、难以屈伸。阳气不足则恶风甚至恶寒，本条的恶风比桂枝汤证的恶风更重，也是陷入阴证的表现，推测这里的脉应该是细弱无力的，因为津液、阳气都虚了，符合少阴病提纲条文的脉微细。

桂枝加附子汤和麻黄附子甘草汤如何鉴别？

桂枝加附子汤和麻黄附子甘草汤的鉴别，本质是桂枝和麻黄的鉴别、桂枝汤和麻黄汤的鉴别。之前讲过麻黄和桂枝的鉴别点，一个是无汗有汗、一个是脉紧脉弱，实际上反应的是津液（正气）虚实的问题。少阴病的本质是虚、阳虚、甚至气血阴阳都虚，所以少阴病的脉都弱。这样一来，就无法从脉紧还是脉弱来鉴别是桂枝加附子汤还是麻黄附子甘草汤了。所以只能依据有汗还是无汗来鉴别。因此，少阴病有汗，温阳解表用桂枝加附子汤；少阴病无汗，温阳解表用麻黄附子甘草汤。可以说，太阳病的核心方是桂枝汤、麻黄汤，少阴病的核心方就是桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤。

少阴病的本质是阳虚，温阳的药物有附子、干姜、桂枝、吴茱萸。桂枝这个药物比较特殊，既能解表也能温阳，我们需要明确，和表证配伍的温阳药物，仲景温阳只用附子，这是源自于附子的特点。

王好古曰：“附子，其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至”。从《伤寒论》中附子的应用可见，附子既可以配伍里药温壮里阳，亦可配伍表药以温助表阳。不仅可以用于里证如四逆汤，亦可以用于表证如麻黄附子甘草汤。因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。

《伤寒论》中辛温发汗解表类主要是麻黄汤类方和桂枝汤类方，麻黄汤的底方是麻黄、甘草，桂枝汤的底方是桂枝、甘草。因此仲景温阳强壮解表的方剂是以桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤为代表。

但有些情况，正气虚但又没有达到阳虚的程度，只是气虚的时候，可以不加附子，加入补气益气的药物，如人参、黄芪即可。同样属于补虚，属于虚证，属于阴证范畴。所以四逆汤是太阴病，四君子汤也是虚证、阴证的太阴病。桂枝加附子汤是虚证、阴证的少阴病，桂枝加人参汤也是虚证、阴证的少阴病，其中桂枝汤解表、人参补虚益气。在《伤寒论》中，类似于桂枝加人参汤的就是桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，简称桂枝新加汤。

62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

桂枝三两，去皮 芍药四两 甘草二两，炙 人参三两 大枣十二枚，擘 生姜四两

右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。

发汗后的身疼痛，一方面是表不解的不通则痛，一方面是已发汗伤了津液，津气不足不能濡养导致的不荣则痛，脉沉迟也是虚脉，反映了津气不足的特点，此时表未解，用桂枝汤微微发汗解表不伤津液，同时益气生津。同时加大芍药和生姜的剂量，来养津液、温阳解表，加入人参三两益气生津、鼓舞正气、扶正祛邪。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，简单来看，就是桂枝汤，加入人参三两，完全可以仿照桂枝加附子汤的命名，称之为桂枝加人参汤。再把方中本来就有的芍药、生姜各加一两，就是桂枝新加汤。所以桂枝加附子汤温阳解表，桂枝新加汤益气解表，可以用于气虚外感的少阴病。按照治法角度，后世阳虚外感、气虚外感、血虚外感、阴虚外感，都是属于少阴病范畴，因为他们都属于表证，治法都是解表+扶正（补虚），只是阳虚补阳、气虚补气、血虚养血、阴虚滋阴而已。

387．吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

汗吐下三法是祛邪的好办法，但汗吐下也会伤津液。本条就是吐利伤津液，同时表证未解，出现了身痛不休，虽然表证未解，因吐利伤津液，而且津液伤的程度比较重（身痛不休），所以不能用麻黄剂，只能用桂枝汤调和营卫，所以桂枝汤小和之，消息和解其外，就是微微解表的同时益气生津。和法是半表半里的治法。这里的“和”指的是调和营卫，使体表的阴阳恢复平和状态。

需要注意，若吐利伤津液的程度重，出现了“脉沉迟者”，陷入于阴证，已经不是桂枝汤能解决的，需要用桂枝新加汤，津液虚损更重者，脉沉细弱明显，则用桂枝加附子汤。因此对于表证伴有津液虚的，轻者桂枝汤，重则新加汤，再重就是桂枝加附子汤。若更重，则津液、阳气虚损明显者，需要舍表救里，直接用四逆汤。