倪海厦伤寒论笔记(三一)
- 健康知识
- 2024-05-15
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有阳明证,不吐不下,心烦,为什么不吐不下呢?因为胃肠里的津液不够了,胃里没有津液会出现什么情况呢,胃气不和,我们吃进去的食物就停在了胃和十二指肠这个地方(见下图),食物搅碎以后,本来是要顺着津液从十二指肠进入到小肠,但是,津液不够了,津液怎么会不够呢,不该吃桂枝汤的时候吃了桂枝汤,胃里的津液被发散掉了,胃里没有水,吐是吐不出来,下是下不去,所以就不吐不下,但是,食物在胃和十二指肠里面,它会发酵啊,产生的气体就会往上走,到了胸膈就会出现心烦,到了脑部就会出现谵语,这种情况就是用调胃承气汤的时候,把十二指肠的食物清理出来。
我们怎么知道堵在了十二指肠,临床上,通常会用到腹诊,病人胸胀满,说胡话的时候,我们用手去压一下患者的腹部,肚脐上方,差不多就是建里和下脘的位置(如下图),我们知道拒按为实,喜按为虚,这个地方会有压痛,有压痛就是实,有实就要攻。当中脘到神阙这一段有压痛点的时候,就是开调胃承气汤。临床中也经常用于口臭,反胃,胸腹胀满打嗝,腹痛,肠梗阻,胃热引起的各种症状,例如象胃热引起的牙齿痛,多食善饥啊,口齿咽喉肿痛啊,其实说这些症状都是因为有东西堵在胃的下口到十二指肠这一段,因发酵生成的气体往上冲引起的。
由于这个调胃承气汤它可以调和肠胃,承顺胃气,驱除肠胃里的积热,使胃气得和,气机相接而消除各种症状,所以就把它叫做调胃承气汤,关于调胃承气汤在伤寒论中有好几个条辨里都讲到了,条辨第70条,第94条,第105条,第123条,第207条,第248条,第249条都提到了调胃承气汤,后面讲到这些条辨的时候还会讲。
关于承气汤有三个,我们前面早已经提过,调胃承气,小承气和大承气,这里只介绍调胃承气,后面我们会一一的讲,讲完三个承气汤以后再进行对比,看看各有哪些不同。
我们在用调胃承气汤的时候,不要开的太多,主要就是把堵在十二指肠里的东西清一下就可以了。既然是堵了,那就是有实,有实就要去实,去攻坚。
调胃承气汤里主要有哪些药呢,首先一个就是大黄,这个大黄在中药里面是属于通便的,也就是说,它专门是去实的,它是一味苦寒的药,所以,对于胃肠实热有积滞,特别是大便秘结,有很厉害的泻下攻积作用,在三个承气汤中都用到了大黄。
还有一味主要的药就是芒硝,芒硝的性也是苦寒的,但是它的味是咸的,在中医基础理论里面说到,咸能软坚,所以芒硝就具有了泻下通便,润燥软坚,清火水肿的功效,所以芒硝就专门把堵在肚子里面的硬东西打散,但是在用芒硝的时候不能与药一起煮,芒硝是生用,芒硝的生用有两种,第一种就是汤药已经煮好了,已经关火或者已经把电拔掉了,趁那个汤药还在沸腾的时候,马上把芒硝倒进去,用它的余热把芒硝煮一下。第二种就是在吃药的时候,把芒硝直接放在碗里,再把滚烫的汤药倒在碗里,让芒硝化掉。
如果我们在单用大黄去实的时候,会硬把肠胃里的实拉出来,这个时候,病人的胃会很难过,由于胃里没有津液,会造成胃痛,同时还会造成里急后重,想拉又拉不出来,所以为了避免这样的情况,于是,就加了炙甘草,甘草它可以和中,还可以解毒,炙甘草它可以入胃生津液,这在中医里有一个专门的名词就叫做增液行舟。
我们把这三味药大黄,芒硝,炙甘草混在一起就是调胃承气汤了方子了,这三味药的用量比例二一一:大黄12克,芒硝6克,炙甘草6克,但是在这里的大黄要求用酒洗过,中医里面讲到泡炙法的时候,只要用酒炙过以后,都是取它的升提功能。如果你用生大黄,吃下去就有可能马上拉肚子,大黄还有一个名字叫“川军”,所以它清理肠胃很厉害的,大黄消导下来的硬块用芒硝打散,大黄配芒硝,吃了以后,马上就会拉肚子,所以,芒硝生用的力量最强。
为了让大黄只清理十二指肠这个地方,所以就要用酒洗,酒的性是升发的,酒洗过以后的大黄,就会有升提的功能,这就是用到了中医取象比类的概念。
在这里我们把伤寒论条辨第32进行一下总结,条辨第32讲了三个方剂,一个是甘草干姜汤,一个是芍药甘草汤,再一个就是调胃承气汤。经方就是一个症一个处方,在条辨32条讲的这三个方剂,主要就是误用了桂枝汤以后,产生的病变进行弥补的措施。从这些弥补的措施里面,我们理解到了还有其他的功能在里面。
张仲景曾经立法,凡是有表证兼有里面有虚寒的病人,必须要先温其里而后攻其表,如果里证是实的,就可以先解表再攻里,如果里证是虚的,就要先把里寒温起来,再去解表。如果病人身体历来就很虚,体力和津液都不足,这个时候不能用桂枝汤去发表,要先把里阳壮起来,再去解表。
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