关于四神煎
- 健康知识
- 2024-04-03
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膝关节病治验
膝关节肿大积水方:生黄芪240 牛膝90远志90石斛120,放一千五百毫升水煎至三百毫升,放金银花三十克煎至一百伍十毫升,一般一至二次可完全消除,临床无不应验。
四神煎临床运用
四神煎出自《医书效方》。方由生黄芪400克、川牛膝200克、远志肉(去净心)200克,石斛200克、金银花50克组成。用水5000毫升,先箭前四味,煎至1000毫升,加入金银花,再煎至500毫升时,去渣取液,临睡前空腹顿服。全身大汗,听其自止,然后用干毛巾擦干汗,揉搓全身。功能扶正养阴祛邪,清热解毒,活血通利关节。本方主治因三阴立损,风寒湿邪侵入而致膝肿粗大,形似鹤膝,步履维艰,日久则破溃之证。当属现代医学所称关节结核病。笔者引申运用临床治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎和风湿性关节炎,亦颇效验。兹举验案如下,并以次磋商于同道。
病案举例
病例一:于xx,男35岁,职员,2001年9月15日就诊。患者近三年来每年至九月份膝关节肿大而痛,难以屈伸。经某医院确诊为滑囊炎,每次发作均需用中西药调治二个来月方愈。留下右膝关节肿大如仙鹤之膝头,活动受限,难以屈伸,动辙疼痛难忍。膝部皮肤略红,压痛明显。体温37℃,右膝关节周径比左膝长1.5厘米,舌质红,苔薄白,脉弦数。辨证为风寒湿邪内侵,瘀而化热,气阴两亏。用扶正养阴祛邪,清热解毒,活血通利关节。如法服四神煎一剂,药后一时许全身大汗淋漓,二时许而自止。次日晨起下床自如,患者自为梦中,故连服数次,果然不痛,步履自如,局部肿消七、八。但行动久则膝关节轻微疼痛,故又进两剂,药尽肿消痛止。随访三年未复发。
病例二:张力军,男,51岁,工人,2002年6月1日来诊,该患者于半年前右膝部外伤后,右膝关节肿大而疼痛,经某医院确诊为损伤性关节炎,用中西药调治至今无效,今邀诊治。诊见患者步态蹒跚,右膝关节肿大,局部压痛明显。右腿屈伸不直,活动受限,膝周径较健侧长1、5厘米,舌质红,苔薄白,脉弦细。症属外伤后瘀而化热,久则伤阴,复因前医投予辛温散寒之剂更伤其阴,而致气虚阴亏。治宜益气养阴祛邪,清热解毒,活血通利关节,随投四神煎。嘱以法煎服。药进两剂,肿胀消退大半,疼痛大减,步态平稳。后续用上法,调减药量,调治一月痊愈恢复正常工作。
病例三:梁永柱,男,14岁,学生,2002年8月19日就诊。左膝关节肿痛半月余,在当地医院注射青霉素无效,并逐渐加重,不能站立行走。查体温37.3℃,白血球19、4×109/L,中性粒细胞0、77,淋巴0、22,嗜酸0、1,血沉109㎜/L,膝关节x片摄片无异常。诊见:左膝屈曲,屈伸活动受限,肿胀明显,患侧膝周径比健侧长2厘米,双足第五趾关节外侧亦肿痛。舌苔红,苔薄白,脉细滑数。患者年方14岁形体未壮,阴长不足,易被六淫侵袭。风寒湿邪留于关节瘀而化热,而致关节肿痛等症。法当益气养阴祛邪,清热解毒,通利关节。如法服用四神煎二剂。肿胀消退大半,疼痛显著减轻,能站立并可慢行走,后以益气养阴,养血疏风散寒,兼活血通络药,调治月余,肿消痛止,膝关节功能正常,复查血沉15㎜/h已上学读书。
体会
本方剂药虽仅五味,但组方严谨,照顾全面,堪称药简量大,功专效宏。黄芪一药重用多达400克。考黄芪味甘性温,为补气圣药,又善祛大风,并可固表止汗,托疮排脓。气乃血帅,气行则血行,血行风自灭。正气充足,邪自易除,重用黄芪,用来扶助正气以统领诸药直达病所,蠲痹除滞,祛邪外出;牛膝味苦、酸、性平,益阴壮阳,强健筋骨,祛瘀止瘀,善治膝关节屈伸不利;石斛味甘淡,性偏寒,养阴生津清热;远志味辛、苦微温,补益心肾,以杜绝邪气内传之路,预安未受邪之地,又能祛痰消痛肿;金银花甘寒,清热解毒之功颇佳,此可消除因瘀而化热的关节肿痛,且可制约黄芪温热之性。总观诸药相伍,扶正之功甚强,祛邪之功亦具,真乃补而不滞,清而不寒,大汗而不虚,堪称为妙方也。
服此方后病人全身出汉,甚则大汗淋漓长达3小时之久,恐有亡阳之忧,特别对幼年之体。临床验证不必惊惧,正如陈士铎《辨证录、鹤膝风》中释黄芪之发汗功用云“用黄芪补气以出汗,乃发邪汗而非损正汗也……,非但不会亡阳,且反能益阳也。”籍黄芪等药之力通行经脉,宣畅腠理,充实营卫,阳气旺盛,阴精充足,自然汗出,而使邪有出路,随汗而解。况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍,更乃万无一失。
一直以来担心方中的用量大而不敢使用,最近一个病号膝关节骨质增生5年,双膝关节积水肿胀变形疼痛,服用英太清控制疼痛,定期关节冲洗,甚为所苦。平时低热,舌胖淡,脉细滑略数,口干。辩证气血虚弱之湿热痹。患者吃中药无数,效果时有效,要求我开中药,当时想起这方子,但是不敢用,和患者说明取得同意随原方忍冬藤50换双花两剂,服用两天两腿没有火热之感觉,但是关节肿胀减轻,疼痛大减,晚上睡觉不再痛醒。随给与三服,同时骨质增生液离子导入,治疗十五天。中药我怕药量太大,只给了十天。服用期间检测血压,血压有落。现在可以自己走到我诊所做治疗,正进行第二疗程的治疗。随时报告治疗进度,第一次用这个方子觉得效果很好,但是我说不清本方的道理,希望爱友前辈给与解释。本方用量奇,构方奇,煎药奇。非常罕见,单是效果却非常快,特别是关节积液肿胀疼痛,一例应用经验希望能给各位爱友一点启发。
出处:《验方新编》原著清·鲍相璈组成:生黄芪半斤,远志肉、牛膝各三两,石斛四两,金银花一两用法:生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗,再入金银花一两,煎一碗,一气服之。服后觉两腿如火之热,即盖暖睡,汗出如雨,待汗散后,缓缓去被,忌风。主治:鹤膝风。两膝疼痛,膝肿粗大,大腿细,形似鹤膝,步履维艰,日久则破溃之证。痛而无脓,颜色不变,成败症矣。功效:扶正养阴祛邪,清热解毒,活血通利关节。
冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎绎验
四神煎------生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两,石斛四两,金银花一两
岳美中中医师创方
冯兴华主任医师长期从事中医风湿病临床、教学和科研近40年,自20世纪80年代初即开展痹证的辨证分型研究,对痹证尤其是类风湿关节炎(RA)的辨治有其独到的见解。笔者现将冯师有关临证经验介绍如下。
1、提倡病证结合、专病专方
冯师强调,治疗RA应该辨病与辨证相结合,倡导运用专方治疗RA。20世纪80年代初,冯师即发表《岳美中老中医运用方剂的特点》一文,详细阐释了岳美中的治学思想,推崇岳老重视辨病擅用专方之精神。
专方治病古来已久,早在《伤寒论》中,就已开宗明义地将“辨病脉证并治”列于篇首,并在每篇中都详论主病、主证、主方;同样在《金匮要略》中亦以专病专证成篇,也首标“病脉证治”为题,二者为后世提倡这一学术思想奠定了基础。在临床实际工作中,专方治专病的优越性非常突出,其疗效可靠,便于掌握,有很高的价值。
大凡临证中首先辨明疾病,然后辨病的证候属性,病证既明再辨古今专方专药的应用。凡是先辨病后辨证的,则认病准,辨证明,方药专,疗效高;否则,一味辨证,必被繁杂的症状所迷惑心无定见,莫衷一是,致使方药朝更夕改,病无起色,诚为医者不得其要也。
冯师认为,RA由于病情反复发作或风寒湿邪久郁,日久化热,耗气伤阴,常形成寒热虚实错杂之病机。《医砭》云:“气、血、水三者,病常相因。”气虚血瘀而阻滞气机,影响脏腑之气化功能,使水津失布,或聚而成湿,或停而为饮,或久聚成痰,复与热结。《灵枢·阴阳二十五人》云:“其经络之凝涩结而不通者,此于身皆为痛痹。”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在RA病机中的重要地位。冯师据此提出,治疗RA应从多环节、多靶点入手选药组方始可见效,方用《验方新编》之四神煎以益气清热、除湿消肿。
四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两,石斛四两,金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机,即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻;体现了中医治疗痹病的三大基本治法,即祛邪、扶正和通痹;用药也体现了治疗RA的5种大法,即益气、养阴、清热、活血、化痰。此方治疗RA尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳,并可灵活运用,随证加减。冯师临床实际用量如下:生黄芪60g,牛膝30 g,金银花30g,石斛30 g,远志10 g。2对类风湿关节炎病因病机的认识
RA的病情错综复杂,就病机而言,显浅易见者少,隐曲难辨者多,经常是表里同病,寒热交错,虚实夹杂,气血并乱,宿疾兼新病,内伤兼外感,令人无从下手,并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化,徒泻火祛湿则正更虚,单益气养阴则湿热更盛,很难处方用药。RA病程日久,邪气未除,正气已虚,形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。四神煎方中用药分别从气、血、痰、瘀入手,治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法,切中病机。3关于四神煎的临证运用
3.1注重正气,气足邪出
四神煎主用黄芪八两鼓动正气,以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。所谓“邪气所凑,其气必虚”,其人卫气空虚,肌表不固而复感阴寒之气,邪气乘虚而深入于经隧之中。此邪气不似麻黄汤证之在表,也不似桂枝汤证之在肌腠,故非一般发表散寒之方能解。乌头、阡子之属往往只能温通经脉,缓解症状之一时,沉寒痼冷终穷难祛。四神煎则另辟蹊径,祛邪且补正,靠正气驱邪,正胜邪却。
3.2芪斛除痹,每多效验
黄芪性温微甘,功用补气,《本草求真》称其为“补气诸药之最”,《本经》中载有“主大风”,而《医学衷中参西录》中则作了进一步的阐述,认为“黄芪有透表之力”。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多,如《万病回春》中蠲痹汤,《校注妇人良方》之三痹汤,即《千金方》独活寄生汤去桑寄生,加黄芪、续断,以黄芪强壮肌表而能祛湿,为方中主药,费伯雄评价云:“此方峻补气血,而祛风除寒利湿之法,悉寓乎其中,本末兼赅,诚治痹之上策也。”《辨证录》之蒸膝汤,以重剂生黄芪为君(原方用八两),伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛,原治疗“鹤膝风”,其意如书中云:“此方补气未免太峻,然气不旺不能周遍全身,虽用利湿健膝之药,终不能透入邪所犯之处,而祛出之也。”
石斛味甘性微寒,归胃、肾经,多用于养胃,本品亦为除痹之良药,尤宜于久痹虚赢者。甄权日:“治男子腰脚软弱,健阳,逐皮肌风痹,骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药,共作酒剂,主治风湿腰痛;《圣惠方》石劁丸,以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等,主治风寒冷气攻腰痛强直,不能俯卧;又如《圣惠方》之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛,各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用与其性质是分不开的。《本草经解》云:“痹者,闭也,血枯而涩,则麻木而痹,甘平益血,故又除痹。”石斛咸能益肾,益阴精而涩元气,强腰膝,坚筋骨,凡骨痿痹弱用之,则能益半。《神农本草经读》云:“痹者,脾病也,风寒湿三气,而脾先受之,石斛甘能补脾,故能除痹。”冯师临床运用石劁治疗痹病且有阴伤之证,多能取效。
3.3药少量重,力专效宏
四神煎虽方中仅用五药,但药量极大,按原方之量用药,非一般药锅能煎,需以大盆煮之。考其方当属七方之大方范畴,以往所读方书见王清任补阳还五汤用黄芪四两可谓重矣,然清制16两为1斤,每两折今制30g,四两乃120 g,而四神煎用黄芪240 g,牛膝、远志各90g,三药之量也相当不小,非亲试必不敢用。然其方煎法亦有其特点:用水10碗、最终煎至1碗顿服当属久煎,凡药久煎者毒气大减,药性比较柔和(金石之品除外)。冯师认为,应用此方黄芪用量最为关键,用量增大可能提高疗效,但药量过大造成煎煮困难,且费用偏高,病患多较难接受,故常用30~100g。另外,为简化煎服法,金银花可以同煎,不必后下。远志用量大于15g时,部分患者有恶心呕吐或胃部不适感,减量或停药后症状消失,一般10g即可。另外,据史料记载,石斛的用法多宜入煎剂、熬膏或入丸散,入煎剂复方宜先煎,一般宜先煎30分钟以上,单用需久煎。《中药大辞典》中记载:此物最耐久煮,一味浓煮,始有效力,若杂入群药中仅煮沸30~40分钟,其味尚未出也,此点应注意。
4典型病例
患者,女,60岁,退休干部,2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛,无肿胀,在某院诊为RA,予止痛药治疗,症状反复发作。1月前病情加重,故来本院门诊就诊。刻下:左手2、3近指关节肿痛,双腕、双肩疼痛,双膝关节肿痛,口干,无口腔溃疡及皮疹,无雷诺现象,自觉畏寒,肢冷,恶风,纳差,眠可,二便调。查体:左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显,局部皮温高,左肘屈曲受限,双膝伸直困难,以右侧为重。舌黯,苔黄,脉滑数。处方:生黄芪60g,怀牛膝15 g,干石斛30 g,远志lO g,金银花30 g,连翘10g,川芎15 g,红花10 g,赤芍30 g,莪术9g,露蜂房5 g,全蝎5 g,苦参10 g,土茯苓30 g,土贝母10 g,青风藤30 g,鸡血藤15g.每日l剂,水煎服。服药40余天后,患者自觉全身关节疼痛明显好转,纳食转佳,眠安,手能写字,欣喜之余特写信告知。原力去青风藤加炒酸枣仁12g、丹参15 g,继投30剂,患者沉疴之病有了明显转机。
按:患者初诊时因病痛折磨,几近丧失信心,主诉多关节痛甚,屈伸困难,且舌质偏黯。冯师认为,除主证外亦乃久病入绍之征,治宣同时考虑从瘀入手,加大活血化瘀之药力,主方选用匹神煎,加红花、川芎以温经活血通络:赤芍凉血活血;莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀;鸡血藤养血通络;酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重,应从血分入手。
5结语
四神煎具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效,由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阳之证。冯师认为,RA主要病因病机亦在于此。RA属中医“痹证”范畴,痹证的发生主要是由于正气不足,感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。《灵枢·五变》云:“粗理而肉不坚者,善病痹。”《济生方·痹》亦云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”正气不足,易感外邪,RA病久则更损正气,故气虚为主要病因病机。RA的另一主要致病因素为湿,关节肿胀是RA的主要表现,而湿邪停留是关节肿胀的主要原因,故治RA总不离祛湿之法,即所谓谈RA必论湿,治RA应除湿。近年临床观察表明,RA以湿热证多见,或因感受外界湿热之邪,或风寒湿邪蕴久化热,或嗜食辛辣酒酪之品,湿热内生,或素体阳盛或阴虚有热,感受外邪之后易从热化,阻于经络、关节而成湿热痹阻证,以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下,重着粘腻,如油入面,故病势缠绵难愈,反复发作,病久入深,湿炼为痰,痰湿阻滞日久皆可成瘀,形成痰瘀互阻之证痰瘀在RA中亦占有重要地位,化痰消瘀是RA治疗的关键。湿热血瘀久稽,耗气伤阴,损及于肾,而兼见气阴不足、肾虚等表现,故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络,而四神煎最为合拍。
总之,RA致病机理是复杂的,气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中,治疗亦应从这几方面入手,多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合,其药物虽散,但面面俱到,重点突出,临证加减,每多效验。
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