JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：仲景方之术与桂及方药(117)

苓桂术甘汤它是一个比较治痰饮，就是中焦的痰饮，可是我今天不太能够在课堂上面把这个汤讲得很透，因为我没有办法把所有其他的汤一起拿来做非常详细的比对。也就是说，张仲景的书里讲痰饮，有的时候你真的要用力的去想的话会有一个问题，你说这个人的心下有痰饮，那个痰饮到底是在胃的组织里面，把胃弄得水肿水肿的，还是在这个胃里面，好像那个胃里面包着一泡水，是在组织外还是组织内？这种问题。因为其实如果要细细的去分辨张仲景的方剂，连这种东西都可以分的。那我们今天大概没有时间，我们也没有足够的其它方剂，我们还没有教到其它的很多方，所以这个部分的比较还不能在这个时候完成，但是同学至少要知道一下，痰饮真的要处理的话，其实会可以搞到蛮复杂的。

那这个汤剂，它的讨论的点其实很多，如果你要说最简单的说法,说这个苓桂术甘汤，它是一个我们一般治疗晕眩的最大公约数正确的方，就是说你的毛病是常常头昏的话，那好像苓桂术甘汤是比较容易治好的一个方子。当然光是说头昏就有很多很多辩证的点啊，只是这是一个最大公约数正确的方，但是呢它也不是一个很快的方子，所以你不能说吃苓桂术甘汤一贴下去就说，怎么还在昏啊，不是仲景方一剂知，二剂已吗？这个方子好像也不见得会那么快啊，就是要吃它可能要吃个两三天看有没有好一点这样子。

[7.38]伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两桂枝三两白术二两甘草二两（炙）右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

我们现在来看这个原文，他说“伤寒，若吐、若下后”，就是“若吐、若下”它得到的结果是什么啊？都是会让你的中焦变得很虚，就是无论是拉肚子或者还是吐了之后，都会让你的肠胃变得很虚的，那苓桂术甘汤呢它比较关系到腹部，比较是这个心下的部位，那当你这个心下虚的时候可能会发生一些状态，就是你的胃里面的元气不够，于是就开始累积痰饮。那当你这个胃的部位累积了痰饮之后，这个胃里面的痰饮，我想这个苓桂术甘汤哦恐怕还是比较是胃的组织里面的水分太多，而不是胃的水很多，因为如果胃的里面水太多的话，其实那个症状可能会是，我在动的时候，可能会感觉到胃里面有水在晃荡晃荡的那个感觉，那个症可能是要用另外一个苓桂剂，叫作茯苓甘草汤之类的。那个苓桂剂是苓桂加甘姜，就是苓桂之外加生姜跟甘草，就是那个比较是胃里面有水在晃，那苓桂术甘汤可能比较是这个胃的这个区块的身体组织里面的水份偏多了的状况。

那它的主症是什么呢？它是“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，那这个地方会让人觉得，“心下逆满，气上冲胸”，是怎么回事？怎么讲呢？就是你直接来说的话就是——心下就是胃,那胃里面痰饮太多了，这个胃就会发胀，那这个发胀发闷，然后胃胀大了是不是就顶到里面，就觉得好像有什么东西塞到胸口,我觉得比较标准的说法是这样子。可是历代的中医对这一条还是有不同的意见，这不同的意见我觉得刚好这两派不同的意见，在临床上面都有正确的时候，所以我只能把这两派意见都给同学讲一下，也不太能够说绝对哪一派一定是错。就是有一派是认为这样子，有一派认为说这个“心下逆满，气上冲胸”，其实这样的一个感受是属于奔豚类的，就是气在向上撞的感觉是不是很像是奔豚？他说，所以呢你看奔豚类的病就会用到苓桂剂，因为苓桂这个结构是一个很好的帮助命门的功能、帮助膀胱气化的一个用药结构，张仲景的方子里面，如果光是用桂的话比较补心阳，光是用茯苓的话好像比较能够利水，但苓桂同用的时候就帮助到了膀胱气化，那这是其中一支的意见。

但是也有人认为，这个感受不是奔豚的感受，这个感受应该就是胃发胀顶到胸口的感受，不能归类到奔豚，那认为不能归类到奔豚的这一派讲的也是很有根据，他是这样说，张仲景治奔豚，几乎都是要把白术拿掉的，就是你看，苓桂味甘汤，就是治小青龙汤服后气上冲，苓桂味甘汤为什么不放白术啊？那或者是奔豚在肚脐之下的这个苓桂枣甘汤也不放白术,那这里不放白术你会很清楚的看到，因为白术会把脾胃的水抽去往下面丢，那白术丢过去那刚好让奔豚气用到，所以不能用白术把水给它，而相反要用大枣把水保在脾胃里面，不要被肾脏区块那边抢过去，所以，奔豚类的病不用白术也可以说是一个通则。

甚至这一派的人会提出来，像是宋本《伤寒论》的《霍乱篇》，讲到一个方子理中丸，就是理中汤做成丸，他有讲到，“若脐上筑者，去术加桂”，就是如果你啊感觉肚脐上面在跳动的话，你就把白术拿掉换成加桂就是这样子。所以“去术加桂”，这一块就是张仲景药法里面呢，很明显的让人看到奔豚证是不太用术——不用术这味药的，所以苓桂术甘汤的这个气上冲的感觉一定是不属于奔豚的感觉。

其实它的讲法听起来是这个“奔豚去术”这一派的说法是赢过“认为是奔豚”的那一派，可是呢都有例外，因为临床上面有时候奔豚的人你用苓桂术甘汤去医它也医得好，所以就会让人觉得说，就算白术加了也没关系嘛，没有什么大不了，就像不用甘澜水一样也医的好，所以不用甘澜水也没关系嘛。如果说奔豚病里面就算有白术也医的好的话，你就不能说奔豚病一定不能加白术。所以这个地方的摩擦就在这边，那更何况张仲景的五苓散证，就是五苓散证实当你脐下有悸动——肚脐这样子跳动，那也是奔豚的那个水邪，然后头昏怎么样，然后就用五苓散。那这里其实也在说，那五苓散里面也是有白术的，虽然五苓散中的比例很低，是轻剂量，但是五苓散有白术也可以医奔豚类的病，所以你也不能说一定不能加白术。所以这两派的论述啊其实都有道理，但是也都没有到达绝对的程度，所以都告诉同学啊，但是至少这两派都有看到一些还蛮有意义的事情，这些东西可以可以支援到以后我们来理解张仲景的著作。

仲景方之术与桂

讲到苓桂剂这件事情，就有另外一件事情要跟同学再做一个讨论了，就是张仲景用的桂枝到底是什么东西？就是刚才讲到张仲景用的白术，临床上面往往是用苍术会更有效，就是有一些药方是特别明显的，比如说风湿类的方子张仲景的方子用苍术效果是很好的，那或者是治晕眩的泽泻汤，泽泻跟白术这两味药，泽泻汤里面的那个白术用苍术的效果也是比较好，所以，仲景方里面的术，往往用苍术效果是不错的。

另外就是这个桂的问题，我们现在已经熟悉的麻黄汤、桂枝汤里面写的桂枝，我们去药房买，一般都是桂树的细的枝条切成一小片一小片的，那治感冒的效果也还不错，所以我们一直以来可以没有挑剔这件事件，就觉得用药房的桂枝尖就可以了，就没有问题了。可是张仲景的桂枝，有时候会让人感到它的药性不够，比如说在治疗奔豚的桂枝加桂汤的时候，往往会让人感觉到，好像只照张仲景的比例加下去，用一般药房的桂枝尖，不能够达到这个疗效。

或者治疗虚证中风的这个手脚发麻的血痹证的黄芪五物汤，那它里面如果要通血路只放这个我们药房买的桂枝尖，放一个张仲景说的比例好像有点打不通，好像要加到很多的量才会打通；那又或者，治疗子宫肌瘤的桂枝茯苓丸，你如果用我们一般药房买到的桂枝尖的桂枝，那个药的药性——因为它另外有芍药有牡丹皮，都比较寒——所以桂枝茯苓丸你做出来是一贴寒药，那如果是体质比较寒的妇人吃桂枝茯苓丸的话，反而是很容易拉肚子或怎么样，就是人会虚掉。那一般我们子宫会长肌瘤，通常都是下焦太寒,那你治子宫肌瘤吃的药是寒药，那就很奇怪，我们都说，治子宫肌瘤要有效，这个人的体质要变得很暖才会容易医，所以你要不断吃其他药把子宫弄暖，然后再吃桂枝茯苓丸去化它，所以像某些仲景方在用的时候，会让人感觉到，我们今天用桂枝尖，好像没有很对。

如何会可能比较对呢？当然也有人本草这条路，就是历代的本草书去研究，到底这个《神农本草经》的牡桂、菌桂是什么东西，张仲景说的是什么桂，但是这个从本草书的研究我个人是觉得不太有用，因为本草书在讲这个桂的分类的时候现在是一笔烂账，就是每一代的本草家也是照自己买到的东西在讲，所以那个分辨其实非常不容易取得真相。那我想呢，张仲景说桂枝那至少是树枝，不会是树根嘛，我们姑且说是桂枝，可是张仲景写桂枝，都会写一个“去粗皮”，那到底哪一种桂枝是可以去粗皮的，那这就是可以稍微想一想的。如果有一种桂枝，它能够把外面的皮去掉用起来才会比较有效，那种桂枝大概都是手指头粗的树枝。那手指头粗的树枝，它的树皮应该是蛮够厚的，那你不把那个树皮扒掉，那个药性就不会出来，那个桂的味道就煮不出来，那所以这个手指头粗的这个肉桂树的树枝啊，如果拿来用药的话，可能会比较接近是张仲景说的桂枝。

但是我们在中药房买的那些吃起来我都在批评说这个肉桂吃起来太辣的，太辣的就只能够上来，那个药性下不到命门的，因为要下到命门的好肉桂要甜甜的，比较油润的，辣味不要那么重，才能够下到命门。那一种我们批评为烂肉桂的那个气，吃了之后会容易上火，气会容易往上冲的那种烂肉桂，其实它的形状来讲，就是肉桂树的树枝，因为他就是手指粗的感觉，那个削下来的一圈就是手指粗的感觉。也就是说啊，如果张仲景用的桂树枝是需要削皮的，那那个树枝就是要手指粗，那如果要手指粗的树枝的话，它就是我们今天药局买到的那种烂肉桂，它的这个气味就比桂枝尖要浓厚很多了，而它是不是会往四肢走呢？会，因为它到底也是树枝嘛，而且它的药性也是往上走，不是往下焦走。所以当我们用到仲景方的这个有几个特别需要考虑到桂枝的药性的浓度要够的几个方子的时候，其实你用比较便宜的肉桂是比较接近张仲景原来的桂枝的。

其实不要说某些方，几乎是所有方，因为即使是煮桂枝汤，也往往让人觉得，那个桂枝好像没有什么味道，就是不太够力感觉，小建中汤也一样。所以，如果要用的比较精确的话，仲景方里面的桂枝，你就去买外面那种看起来是这种手指粗的树枝，削下来的那种便宜的烂肉桂，那也不会贵多少，但是效果就会出来，那这样你拿来治奔豚，或者是苓桂剂。因为像苓桂剂里面，你说茯苓跟桂枝加在一起能够帮助膀胱气化，其实那么一点点桂枝尖要帮助膀胱气化不太够力，但是如果你用那种便宜的烂肉桂的话，那个结构会确实达到苓桂剂的这个效果出来，那你如果用平常的烂肉桂的话它的热度就会够，那桂枝茯苓丸就不会是一帖寒凉药了，甚至是那样的烂肉桂如果放到肾气丸里面也还可以用哦。所以就是在这一类的方剂结构里面的话可以看到，仲景方用的桂枝恐怕是有一点粗度的桂枝，这样子那个肉桂的那个味道的油润脂质才会够。所以这地方做一个修正，就是这一类的方子，刚刚提到的这类方子，如果用的是便宜的肉桂的话，效果会比较好。所以这个地方，苓桂术甘汤，就是所谓的苓桂剂的话，如果是便宜的肉桂的那种桂枝跟茯苓在一起，那就比较确实可以帮助到膀胱的气化机能。

那这个“起则头眩”这个主症，也是有些不同的讲法，这个“起则头眩”到底是一个什么样的感觉啊？这个“起”字，究竟是起来过生活的意思，还是站起来的意思？那其实感觉是不太一样的，比如我们说，如果一个人蹲了很久突然站起来就会怎么样？两眼发黑，眼冒金星,你说这样的感觉可以是苓桂术甘汤证吗？也可以是。但是苓桂术甘汤也可以是那种一般说的晕眩，或者是晕车，所以它的主症牵涉到蛮宽的。那如果我们是用这个人，坐着比较不晕，站起来会特别晕，这样的角度来看苓桂术甘汤的话，那就是这个人他可能是痰饮压在中焦这个地方，所以呢他的血液循环要上到头比较不容易，所以当这个人是站起身来的时候，他的头更会容易缺血缺氧，那这个昏的感觉会变得更严重，通常从这个角度来抓这个主症，所以才会说用这个桂枝来宣通心阳，让这个血能够通到头部。

那如果要用一个比较西医的讲法的话，我们会说一个人的心脏的跳动变得没力的，是因为血液里面的钾不够，那这种钾不够的状况你就要调节着个人的电解质，那古时候的人当然肉眼是看不到电解质的，但是他从我们人体水的分布，什么痰饮啊水气啊这些角度来说的话，其实还是会用对药的。就是从水的分布用茯苓什么的，就会补充很多电解质，那如果用桂枝，就让心脏功能将糖份、养份送到该去的地方，就是哪里缺血的话，桂枝可以送过去。那当然这是一个比较用西医的方法来讲，是不是很科学我也不知道，就是人的头脑到底需不需要血管送糖分过去，这我也是搞不清楚的。

苓桂术甘汤主证如何抓（脉诊和舌诊）

这样子的一个主证来讲的话，我想要定好这个苓桂术甘汤的主症的话，我觉得还是用脉比较好，就是这个“脉沉紧”如果能把得到，通常用苓桂术甘汤会比较有效。所以这个人如果晕眩，先不要急着说要用苓桂术甘汤，把把他的脉是不是比较沉再决定。那这个“沉紧”其实有另外一个说法，就是，你可以说是“沉弦”，弦脉，因为它那个紧不一定是——像麻黄汤的浮紧，它是整个脉都用力的贴在皮表，你会觉得这个脉硬硬的，所以有紧绷的感觉。但是沉的脉而比较紧，它往往是勒成一个细细一条的，所以你可以说是沉紧，也可以说是沉弦，那个弦脉本身就有绷紧的意思在里面，所以你说脉沉紧或沉弦都是对的。那一旦你能够把到沉弦的脉，那你开苓桂术甘汤，通常效果都会还不错。

那把不到沉弦的脉，就只能再多找一点参考点，比如说，把舌头伸出来。像我上一堂课说的我的那个出版社的老东家，就是他给人家吃麦门冬啊，糊里糊涂医好了人家的咳血啊，后来呢，前两天他约我和另外一个老朋友去唱卡拉Ok什么的，然后我那老朋友啊他就说，今天不太能唱，喉咙在痛，然后我那老板就说，这个就吃麦门冬，喉咙身体不舒服我也吃麦门冬。那我说，不是这样子啊，我说老板，那不能一概而论，你先把舌头伸出来给我看一下，他的舌头是颜色很淡，就是粉粉的粉红白白的，然后舌头上面是滑滑的，就是有那种过于黏腻的感觉，然后舌头肥肥的。像舌头肥肥的，有齿痕，而且颜色淡淡的，然后舌头上面口水滑滑的，其实这个就是苓桂术甘汤证。所以我说你可能要吃苓桂术甘汤，不是要吃麦门冬麦门冬麦门冬，所以每个人的身体状况还是有个别差的。

如果你在脉上不能找到足够的凭据的话，那你可以请他吐个舌头看看，是不是看起来有水气凝聚的舌头，就是肥肥白白滑滑的舌头，有没有舌苔都不一定，最主要是肥白滑，舌苔有或没有都还好，因为是脾湿，脾湿还不见得完全和痰饮划上等号，所以呢在这样的情况下就是要开苓桂术甘汤，茯苓放到4桂枝放到3白术放到2甘草放到2，白术没有到很多，这是一个比较低剂量的用法。

那它后面这个“发汗则动经，身为振振摇者”，这个不是苓桂术甘汤证，他只是想说，这个苓桂术甘汤证如果你不给他吃正确的药，却错误的给他用了发汗法，你想这个人身体里面已经是到处都有痰饮，那你吃了发汗药然后去发他的汗，那痰饮这个东西本来就是会到处跑的，那你在那边发他的汗，他的痰饮被扯的到处都是，于是这个水气就可能被扯到身体其它地方。当你这个水气被拉散的时候啊，你说“动经”的话，我们说这个水气会惊动到经络，那怎么样治惊动到你的经络？当这个人身体里面有水气被拉散之后，那就是比较是真武汤证了，那真武汤证有一个主证是“振振欲辟地”，就是这个人没事喜欢往床上摔，喜欢往地上摔。这个“身为振振摇者”就是发的时候，走路的时候身体晃动跟抖动这样的感觉，所以这样的状况变成另外一种水气为病，那这个可能比较接近于真武汤证。所以意思是告诉我们这种情况下呢，其实“头昏、脉沉紧”这种感觉其实不是要用发汗法，如果你一开始说，头昏，脉沉紧，不管三七二十一就是感冒，吃个桂枝汤看看，其实这样子会把人医坏的。

那至于说这个“心下逆满，气上冲胸”，其实你也可以说他这个感觉里面可能带有一种恶心的感觉，就是不是真正的呕吐，但是就是有一点好像要呕的感觉那也是有可能的。所以苓桂术甘汤它的组成的话，你可以说茯苓桂枝帮助气化，帮助膀胱把这个水气接住排掉，白术的话，是让脾胃中的水慢慢慢慢消化，那白术一天份它里面才二两，所以你会知道这个药的速度是不很快的啊，它的白术的剂量没有这么高，所以是慢慢把这个水气把它消化了。