失眠不寐——血府逐瘀汤,逍遥散,一贯煎,小柴胡汤
- 健康知识
- 2024-04-25
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10顽固性失眠/血府逐瘀汤——柴瑞霭医案
郭某,男,47岁,工人,2000年6月12日初诊。初诊失眠已30余年。逐渐加重,严重时彻夜不眠,伴头刺痛或抽痛,平卧胸部如负重物,一般情况每晚也只能睡眠2~3小时。平时遇事善忘,神思欠敏,不能正常工作。现每晚必服三唑仑等西药方可入睡。舌质红暗,边尖有瘀点,苔薄白,脉弦细涩。辨证属:瘀血内阻,心神被扰。治法活血化瘀,通心气,安心神。方药血府逐瘀汤加酸枣仁。处方:当归20g生地、川牛膝各15g桃仁(捣)、红花、枳壳、炒赤芍、柴胡、川芎各10g桔梗8g炙甘草6g炒枣仁(捣)120g,每日1剂,每晚煎服头煎,次晨煎服二煎。
6月22日二诊连服10日,睡眠明显改善,头抽痛及平卧时胸如负重之感消失。故继以原方减炒枣仁为90g,后次第减量,并嘱逐减三唑仑等药量,渐至停用。如此服上方1个月,睡眠正常。
按:患者不寐30余年。中医认为,“久病必瘀”。症见头刺痛或抽痛,平卧胸如负重,遇事善忘,神思欠敏,均说明血瘀所致。故用血府逐瘀汤,活血化瘀以通心络,重用酸枣仁养血安神。符合《内经》“疏其气血,令其条达,而致和平”之旨。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》
论:失眠不寐,虚烦胸痞,另外还有善忘(善忘观阳明瘀血提纲),也是瘀血最典型的症状,因为瘀阻不通,阴阳不交,所以阳厥不寐。
瘀血失眠,本来就瘀不通之证,活血化瘀就行。酸枣仁,也有壅滞之弊,居然用这多。
11顽固性失眠/血虚肝郁逍遥散——柴瑞霭医案
孙某,女,48岁,家庭主妇,2009年5月25日初诊。初诊患者平素性情急躁,性格内向,容易生气。20年前即出现不寐,病情逐年加重,严重时彻夜不寐(黎明时睡1~2小时),常伴头痛头晕,身体疲乏。经前1周乳房胀痛,月经量少,经行1天即净,夹有血块。面色晦暗,面部布满黄褐斑,皮肤干燥瘙痒。多年来曾多处治疗,效果均不明显。刻诊:入睡困难,严重时彻夜不寐,伴头痛头晕,胸胁胀满,喜长叹气,身体疲乏,间有急躁易怒,经前1周乳房胀痛,月经量少,1天即净,夹有血块,月经周期正常。面色晦暗,布有黄褐斑,皮肤干燥瘙痒。舌红苔白,脉弦细弱。西医诊断:顽固性失眠。中医诊断:不寐。辨证属:血虚肝郁,心神不宁。治法养血舒肝,宁心安神。方药逍遥散化裁。处方:当归15g炒白芍15g柴胡10g炒白术12g茯苓10g炒香附10g郁金10g(捣)鸡血藤30g甘草10g炒枣仁90g(捣)柏子仁12g(捣)夜交藤30g合欢皮10g玫瑰花10g(后入),10剂,水煎服,日1剂。
6日4月二诊:药后可以安然入睡,精神正常,头痛头晕,胸胁胀满,喜长叹气,急躁易怒消失,面色好转,黄褐斑如故,微有皮肤干燥瘙痒,月经未至。初诊方去香附、郁金。再服5剂,水煎服,日1剂。共治疗半月而愈。
按:由于患者平素性情急躁,性格内向,容易生气,因此,就形成了长期血虚肝郁的基本病理机制,再结合临床表现头痛头晕,胸胁胀满,喜长叹气,间有急躁易怒,经前乳房胀痛,月经量少,面色晦暗,布黄褐斑,皮肤干燥瘙痒分析均可得以证实;由于血虚肝郁的影响,使魂不入肝,心神不宁,形成不寐,因此就形成了血虚肝郁,心神不宁的病因病机。故治疗原则当以养血舒肝,归魂入肝,宁心安神。以逍遥散去生姜、薄荷之辛散易玫瑰花清芬悦肝;再加香附、郁金疏肝理气;加鸡血藤养血调经,共奏养血舒肝,和血调经。重用炒枣仁90g配以柏子仁、夜交藤、合欢皮归魂入肝,宁心安神。另外,在煎服法上,头煎煎煮25分钟,晚上9点服用头煎,因头煎药味浓,药力重,药效速,有利于夜间睡眠,二煎煎煮20分钟,次日早晨9点服用。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》
论:本案失眠,也是木气枯燥而发厥逆,所以失眠。性情急躁,就是脾气急,就是有木气之贼。脾属土,土性缓,土不能缓而变急者,木气之贼也。
12顽固性失眠/一贯煎合芍药甘草汤——柴瑞葛医案
南某,女,23岁,个体经商,2009年7月17日初诊。初诊患者平素急躁易怒,宿有胃疾,经常胸脘胁痛,口苦吞酸,舌红光剥。2008年2月又增失眠,入睡困难,心烦易醒,多处中西医结合治疗,效果不明显,且病情逐渐加重至彻夜不眠。经友人介绍来我院请柴师治疗。刻诊:入睡困难,心烦易醒,甚至彻夜不眠,急躁易怒,胸脘胁痛,常喜叹息,口苦吞酸,纳食较少,口燥咽干,大便干燥。舌质鲜红少津,光剥无苔,脉细数。西医诊断:顽固性失眠。中医诊断:不寐。辨证属:肝肾阴虚,胃阴不足,肝血亏虚,魂失所藏。治法:滋阴疏肝,益胃养阴,补养肝血,宁神藏魂。方药一贯煎合芍药甘草汤。处方:北沙参15g麦冬15g生地黄15g枸杞10g川楝子10g(捣)当归10g生白芍20g甘草10g炒枣仁60g(捣)夜交藤30g石斛12g(捣)瓜蒌仁15g(捣)火麻仁30g(捣),7剂,水煎服,日1剂。
7月25日二诊药后睡眠好转,急躁心烦、胸脘胁痛明显减轻,叹息几无,口苦减轻,吞酸消失,纳食增加,口咽稍干,大便濡润正常。舌质红少苔,脉细。初诊方去石斛、瓜蒌仁,火麻仁。继服10剂,水煎服,日1剂。诸症消失,痊愈。
按:从现病史看,患者平素急躁易怒,最易肝郁化火,灼伤阴津,这样就形成了肝肾阴虚,肝气不舒的基本病机,结合临床表现急躁易怒,胸脘胁痛,常喜叹息,口苦吞酸,舌鲜红少津,光剥无苔,脉象细数也证实了肝肾阴虚,肝气不舒的存在;肝肾阴虚,肝失所养,疏泄失常,气郁停滞,进而横逆犯胃,引起胃阴不足,再结合临床表现纳食较少,口燥咽干,大便干燥又证实了胃阴不足的存在;阴血同源,肝肾阴虚日久势必导致肝血亏虚,魂失所藏,故又出现了入睡困难,心烦易醒,甚至彻夜不眠,这也证实了肝血亏虚,魂失所藏的存在。综合上述,其病因病机当归纳为肝肾阴虚,胃阴不足,肝血亏虚,魂失所藏。故治疗原则当以滋阴疏肝,益胃养阴,补养肝血,宁神藏魂。柴老师在讲述本案用药特点时说:“以《柳州医话》一贯煎合《伤寒论》芍药甘草汤加炒枣仁、夜交藤、石斛、瓜蒌仁、火麻仁治疗本病。一贯煎本为治疗肝肾阴虚,肝气不舒引起的胸脘胁痛证所设,芍药甘草汤本是治疗津液受损,阴血不足,筋脉失濡证之方。该案虽然有肝肾阴虚,胃阴不足,肝气不舒的表现,但临床的主要表现是不寐,为什么还要用一贯煎和芍药甘草汤为主方治疗呢?因为该案的基本病机是肝肾阴虚,胃阴不足,肝气不舒,进而才形成了肝血亏虚,魂失所藏之不寐,因此,用一贯煎合芍药甘草汤是针对该病的基本病机,然后再加养肝血,安心神的诸药治疗不寐,在治疗上既针对了肝肾阴虚、胃阴不足、肝气不舒的基本病机,又解决了肝血亏虚,魂失所藏的继发病机,使肝肾阴虚,胃阴不足,肝血亏虚所引发的疾病归为一法一方中治疗,相得益彰,并行不悖”。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》
论:本案失眠,也是木气枯燥,而发厥逆。阳厥不降,所以失眠。
胃阴不足理论有误。胃为阳腑,病则亢实,是承气汤证,才是胃阴不足之病。
13失眠肝郁化火/清肝饮与小柴胡汤——柴瑞霭医案
薛某,女,56岁,退休干部,2009年12月31日初诊。初诊患者性情急躁易怒,易动肝火,经常生口疮。20多年来一直睡眠不好,2010年5月因着急出现右耳失听,左耳蝉鸣,就诊于运城市某医院,输液近20天,疗效差。8月初患缠腰火丹,于运城市某医院住院治疗10天,疼痛除,但耳鸣、失眠均加重,伴有口苦咽干,大便秘结。刻诊:入睡困难,重则彻夜不寐,兼口舌生疮,右耳失听,左耳蝉鸣,急躁易怒,易动肝火,口苦咽干,口渴欲饮,小便赤黄,大便秘结。舌质红苔黄,脉弦而数。西医诊断:顽固性失眠,耳鸣。中医诊断:不寐。辨证属:肝郁化火,肝火上炎,上扰心神。治法清泻肝火,养血柔肝,宁心安神。方药自拟龙菊清肝饮。处方:龙胆草6g杭白菊15g(后入)生黄芩10g生地黄15g炒栀子10g(捣)夏枯草15g苦丁茶6g柴胡10g灵磁石30g(捣,先煎)荷叶9g(后入)生大黄10g(后入)炒枣仁120g(捣)夜交藤30g金银花20g(后入)生甘草10g。7剂,水煎服,日1剂。
1月14日二诊睡眠明显改善,除耳聋如故外,余症均明显减轻。继服上方14剂药后,睡眠正常,每晚10点入睡,次晨6点才醒。急躁易怒,口苦咽干明显好转,但不了了,口疮悉愈,耳鸣减轻,耳聋如故,小便正常,大便偏干。舌正苔薄白,脉弦细略数。此时辨证属肝火上炎,少阳郁热。治法和解少阳。方药小柴胡汤。处方:柴胡12g黄芩10g清半夏12g太子参10g甘草8g马尾连15g荷叶12g(后入)炒枣仁60g(捣)灵磁石30g(捣,先煎)杭白菊12g(后入)炒栀子10g(捣)夜交藤30g生大黄10g(后入)金银花20g(后入)再服用14剂而愈。《全国名老中医柴瑞霭临床经验集萃》
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