应用经典古方治疗糖尿病并发症的临床体会
- 健康知识
- 2024-05-26
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应用经典古方
治疗糖尿病并发症的临床体会
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
[摘要]糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征,临床上以高血糖为主要特点,典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现,即“三多一少”症状,糖尿病(血糖)一旦控制不好会引发并发症,导致心、脑、肾、眼、足、周围神经等部位的衰竭病变,且无法治愈。
一、瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤治疗糖尿病心脏病
周某、男、51岁,机关在职。病史二型糖尿病10年,心脏病5年。
患者平素休息时即有心动过速,心率超过90次/min者活动后,有时心率可达125次/min。曾在发病时经医院诊断为无痛性心肌梗塞,发病时伴有恶心、呕吐、充血性心力衰竭、心律不齐,纳呆少食,自汗,胸闷心慌,失眠少寐,二便可,舌淡胖齿痕,质暗有瘀斑,脉涩沉缓。
辩证为血瘀胸中,心阳不振,痰瘀互结。治以通阳散结、活血化瘀、健脾化痰。方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。药用全瓜蒌30g、薤白12g、法半夏15g、桂枝12g、桃仁12g、红花10g、当归15g、牛膝各10g、川芎12g、桔梗6g、赤芍15g、枳壳12g、甘草6g、柴胡6g、茯苓15g、陈皮12g。每天一付水煎服。服药7付症状减轻,本方随证加减服用3月余,病情稳定。嘱其控制饮食,控制血糖,保持平稳。
临床体会
本证用瓜蒌薤白半夏汤,通阳散结,祛痰宽胸。主治胸痹痰浊较甚,用血府逐瘀汤主治瘀血内阻胸腔,气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之所宗,血之所聚,肝经循行之分野。血瘀胸中,气机阻滞,清阳郁遏不升,则胸痛、头痛日久不愈,痛如针刺,且有定处;胸中血瘀,影响及胃,胃气上逆,故呃逆干呕,甚则水入即呛;瘀扰心胸,则心悸怔忡,失眠多梦;至于唇、目、舌、脉所见,皆为瘀血征象。治宜活血化瘀,兼以行气止痛。加减化裁,若瘀痛入络,可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛;气机郁滞较重,加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛;胁下有痞块,属血瘀者,可酌加丹参、郁金、?虫、水蛭等以活血破瘀,消症化滞。
糖尿病病人发生急性心肌梗死者较非糖尿病病人为多病情较重,预后较差,且易再次发生梗死此时预后更差,易发生心搏骤停,必须提高警惕,平时糖尿病不严格控制者更易发病,有的病人因口服降血糖药物而发生室颤。病人偶因各种应激如感染、手术、麻醉等均可导致猝死临床上表现为严重的心律失常(如室性颤动、扑动等)或心源性休克,发病突然,病人仅感短暂胸闷、心悸,迅速发展至严重休克或昏迷状态,体检时血压明显下降,阵发性心动过速或心跳心搏骤停,常于数小时内死亡伴发感染时,则症状常被原发病所掩盖而贻误诊断和治疗。
糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一,尤其是在2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比常起病比较早,糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死,梗死面积比较大,穿壁梗死多,病情多比较严重,预后比较差,病死率较高;如冠状动脉造影和临床排除冠状动脉病变,糖尿病患者出现严重的心律失常心脏肥大肺淤血和充血性心力衰竭,尤其是难治性心力衰竭临床可考虑糖尿病心肌病。
二、通窍活血汤合天麻钩藤饮治疗糖尿病高血压
陈某、男、46岁,企业在职。病史二型糖尿病12年,高血压10年。
患者平素依靠降压药维持血压,降糖药控制血糖,但是血糖血压都不稳定,症状头痛头晕,失眠多梦,二便尚可,舌淡质暗有瘀斑,脉弦涩。
辩证为血瘀清窍,肝风内动。治以活血化瘀、通窍活络、平肝熄风、补益肝肾。方用通窍活血汤合天麻钩藤饮加减。黄芪30g、当归15g、赤芍15g、 川芎12g、 桃仁12g(研泥)、红枣7个(去核)红花10 g、天麻12g、川牛膝15g、丹参15g钩藤各15g、石决明20g、山栀10g、杜仲15g、黄芩10g、益母草10g、桑寄生15g、夜交藤15g、朱茯神各15g、老葱3根(切碎)鲜姜10g(切碎)麝香0.15g(绢包)、黄酒250ml每天一付水煎服。服药10付血压血糖趋于稳定,本方随证加减服用2月余,病情稳定。嘱其控制饮食,控制血糖,保持血压稳定。
临床体会
本证用通窍活血汤方中赤芍、川芎行血活血,桃仁、红花活血通络,葱、姜通阳,麝香开窍,黄酒通络,佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。其中麝香味辛性温,功专开窍通闭,解毒活血(现代医学认为其中含麝香酮等成分,能兴奋中枢神经系统、呼吸中枢及心血管系统,具有一定抗菌和促进腺体分泌及兴奋子宫等作用),因而用为主要药;与姜、葱、黄酒配伍更能通络开窍,通利气血运行的道路,从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用。诸药合用,共奏活血通窍之功。
天麻钩藤饮,具有平肝熄风,清热活血,补益肝肾之功效。主治肝阳偏亢,肝风上扰证。头痛,眩晕,失眠多梦,或口苦面红,舌红苔黄,脉弦或数。临床常用于治疗高血压病、急性脑血管病、内耳性眩晕等属于肝阳上亢,肝风上扰者。
本方证由肝肾不足,肝阳偏亢,生风化热所致。肝阳偏亢,风阳上扰,故头痛、眩晕;肝阳有余,化热扰心,故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实,而以标实为主,治以平肝熄风为主,佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风,为君药。石决明咸寒质重,功能平肝潜阳,并能除热明目,与君药合用,加强平肝熄风之力;川牛膝引血下行,并能活血利水,共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以治本;栀子、黄芩清肝降火,以折其亢阳;益母草合川牛膝活血利水,有利于平降肝阳;夜交藤、朱茯神宁心安神,均为佐药。
严格上说,糖尿病高血压不是一个疾病的名字,它指的是糖尿病合并高血压。因为临床上许多高血压病人,经常伴有糖尿病;而糖尿病也较多地伴有高血压;两者被称为同源性疾病。糖尿病高血压两种疾病无论是病因、互相影响还是危害上都存在共通性,因此常常合并发作,形成糖尿病高血压。
糖尿病高血压都与高血脂有关,并且可能存在共同的遗传基因;糖尿病对具有升压作用的血管紧张素敏感;糖尿病易引起肾损害,而糖尿病肾损害可致血压升高。另外,糖尿病人血糖高,血粘度高,血管壁受损、血管阻力变大都是易引起高血压的因素。
由于二者都和血脂高、生活习惯不良、缺乏运动有关系,因此无论是糖尿病高血压患者还是单纯的糖尿病、高血压患者,甚至健康人群,都要注意良好生活习惯的养成、适量运动、控制体重,可从根本上改善和预防糖尿病高血压。糖尿病高血压的病人一定要控制血压,即使血压仅下降很少,都能有效预防严重并发症的发生。
三、一贯煎加减治疗糖尿病视网膜病变,
陆某、女、57岁,退休教师。病史二型糖尿病15年,伴有眼底出血、渗出、水肿、增殖等临床表现,经市医院诊断为糖尿病视网膜病变。患者平素依靠降糖药控制血糖,但是血糖血压忽高忽低,症状头晕两眼干涩,视物模糊,胸脘胁痛,吞酸吐苦,咽干口燥,二便尚可,舌红少津,质暗有瘀斑,脉弦涩。
辩证为肝肾亏虚、气阴两虚,络脉瘀阻。治疗以滋养肝肾、益气养阴、活血通络为主。方用一贯煎加减。药用黄芪30g、苍术12g、北沙参15g、麦冬15g、当归身15g,生地黄30g,枸杞子25g,川楝子6g、赤芍12g、丹参15g,细辛6g、柴胡10g、金银花15g。每天一付水煎服。服药10付血压血糖趋于平稳,本方随证加减服用1月余,视力恢复稳定。嘱其控制饮食,控制血糖,保持稳定。
临床体会
本证用一贯煎加减,具有滋阴疏肝,补气活血,通利脉络之功效。肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚,肝体失养,则疏泄失常,肝气郁滞,进而横逆犯胃,故胸脘胁痛、吞酸吐苦;肝气久郁,经气不利等;阴虚津液不能上承,故咽干口燥、舌红少津;阴血亏虚,血脉不充,故脉细弱或虚弦。肝肾阴血亏虚而肝气不舒,治宜滋阴养血、柔肝舒郁。方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾为君,内寓滋水涵木之意。当归、枸杞养血滋阴柔肝;北沙参、麦冬滋养肺胃,养阴生津,意在佐金平木,扶土制木,四药共为臣药。佐以少量川楝子,疏肝泄热,理气止痛,复其条达之性。该药性虽苦寒,但与大量甘寒滋阴养血药相配伍,则无苦燥伤阴之弊。重用黄芪补气、苍术明目,赤芍、丹参凉血活血,细辛明目、柴胡疏肝,金银花清热解毒。诸药合用,使肝体得养,肝气得舒,则诸症可解。在大队滋阴养血药中,少佐一味川楝子疏肝理气,补肝与疏肝相结合,以补为主,使肝体得养,而无滋腻碍胃遏滞气机之虞,且无伤及阴血之弊。全方组方严谨,配伍得当,照顾到“肝体阴而用阳”的生理特点,诚为滋阴疏肝之名方。
糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管并发症之一,目前已成为中老年人致盲的常见眼病。糖尿病病程20年以上者75%发生糖尿病视网膜病变,患者生存质量与健康水平严重下降。本病以眼底出血、渗出、水肿、增殖为主要临床表现。临床上,中医运用全身与眼局部辨证相结合的方法,取得了一定的疗效。
中医认为本病的主要病机为气阴两虚、痰浊淤血、目络阻滞,目睛失养,故治疗以滋养肝肾、益气养阴、活血通络为主,临床中分辨证论治。
气阴两虚,络脉瘀阻,常见视物模糊,目睛干涩,神疲乏力,气短懒言,口干咽燥,自汗等症,治法:益气养阴,活血通络,方用生脉散合杞菊地黄丸加减。
肝肾亏虚,目络失养,可见视物模糊,目睛干涩,头晕耳鸣,腰膝酸软,肢体麻木,大便干结等症,治以滋补肝肾,活血通络,方用一贯煎、六味地黄丸加减。
阴阳两虚,血瘀痰凝,视网膜病变多为增殖期,可见视物模糊,目睛干涩或严重障碍,神疲乏力,五心烦热,失眠健忘,腰酸肢冷,手足凉麻,下肢浮肿等症,治以滋阴补阳,化痰祛瘀,偏阴虚者选左归丸,偏阳虚者选右归丸加减。
阴虚燥热,可见口渴多饮、消谷善饥、舌红苔黄。眼底检查:视网膜出血、水肿、渗出。治以滋阴清热。方用①玉女煎(生地、知母、麦冬、石膏、牛膝);②增液白虎汤(生地、元参、麦冬、知母、石膏、粳米、甘草) ;③养阴益气汤(生地、元参、麦冬、天冬、玉竹、知母、生石膏、黄芪、甘草)。
瘀血阻络型,本病日久,热灼营血,血瘀目络,眼底见视网膜出血、久不吸收,甚则玻璃体出血,舌紫暗或有瘀斑瘀点。治以凉血活血。方用犀角地黄汤加味(犀角或用水牛角代替、生地、白芍、丹皮、丹参、麦冬、元参、三七粉、茜草根)。
肾阴亏虚型,见口干乏力、腰膝酸软、舌淡暗、苔白或少苔,眼底见视网膜出血,渗出、水肿或机化,治以滋阴补肾。方用增液汤合六味地黄丸(生地、元参、麦冬、山药、泽泻、茯苓、山萸肉、丹皮)或六味地黄汤加女贞子、旱莲草、知母、黄柏。
中医在临床中发掘出黄连、黄芪、细辛、金银花、蒲公英等有效药物,对糖尿病视网膜病变有显著的疗效。
另外药膳疗法,糖尿病视网膜病变多以阴虚为本,故饮食的选择宜选用寒凉滋润之品。可选用①白果、荸荠及梨等,甘寒润肺,宜于本病;②山药、枸杞、茯苓及扁豆等,健脾除湿,宜于本病患者出现视网膜水肿者,可以煮粥或熬汤;③丝瓜、冬瓜、芹菜及海带等,清凉、泻火、滋阴,宜于本病烦热兼视网膜水肿、玻璃体混浊者。忌食辛辣之品,如蒜苗、辣椒、姜、胡椒、油炸食品,以防燥热助火伤津。
激光和手术,糖尿病视网膜病变发展到增殖前期,建议患者应用激光治疗,并配合中药;对于需要进行玻璃体切割手术的患者,手术前后经过中医辨证论治,配合中药口服,可促进消除水肿和渗出吸收,改善视功能,提高手术效果。
对于视网膜病变及糖尿病性白内障早期服用中成药石斛夜光丸、明目地黄丸、杞菊地黄丸,也有一定疗效;对于视网膜出血者可服用云南白药;对于眼底出血久不吸收者,采用静脉滴注丹参注射液有一定疗效。
四、四妙勇安汤合清营汤加减治疗糖尿病足坏死
胡某,男,47岁,机关在职。病史二型糖尿病5年,伴有足部感染、化脓、溃烂等临床表现,经市医院诊断为糖尿病足溃疡。患者平素依靠胰岛素和降糖药控制血糖,但是血糖血压不稳定,症状头晕头昏,足部皮肤干燥,刺痛、麻木、感觉迟钝,肌肉萎缩,皮肤体温下降,色素沉着,足部的疼痛,溃疡和坏疽。二便尚可,舌红少津,质暗有瘀斑,脉沉涩。
辩证为热毒炽盛,血脉瘀阻、肢端坏疽。治以清热解毒,活血止痛,消肿散瘀。方用四妙勇安汤合清营汤加减。药用金银花90g、玄参90g、当归60g、甘草30g、黄芪30g、水牛角30g、生地25g、赤芍12g、天花粉15g、川牛膝15g、连翘12g、黄连6g、丹参15g。每天一付水煎服。服药10付足部溃疡收敛好转,疼痛减轻,本方随证加减服用2月余,溃疡基本恢复正常。嘱其控制饮食,控制血糖,适量运动。
临床体会
本证用四妙勇安汤合清营汤加减,治疗热毒炽盛之坏疽。由于湿热之毒,瘀而化热,瘀阻营血,热腐肌肉所致,临床治疗以清热解毒,凉血活血为主。银花甘寒入心,善于清热解毒,故重用为主药,当归活血散瘀,玄参泻火解毒,甘草清解百毒,配银花以加强清热解毒之力,用量亦不轻,共为辅佐。四药合用,既能清热解毒,又能活血散瘀,是治疗坏疽的良方。黄芪、水牛角、生地、赤芍清营凉血;连翘、黄连、天花粉、清热解毒,排脓生肌并透热于外,使入营之邪透出气分而解;热壅血瘀,故配丹参、牛膝引药下行直达病所,活血消瘀。
糖尿病足溃疡主要指初期的糖尿病人,没有出现周围神经病变和周围血管病变的人群,却已出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状。多种病因包括:①神经病病变:感觉、运动和自主神经病变;②血管病变;③循环障碍;④免疫障碍;⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1(IGF-1)减少。其中主要是神经和血管病变。
糖尿病患者中15%~20%在病程中发生足溃疡,根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病(神经-血管性)。在我国,糖尿病患者中神经性溃疡较常见,占约64%,缺血性糖尿病足占约36%。
足溃疡程度与糖尿病患者全身神经病变、缺血性病变程度密切相关。其中,对于神经性足溃疡患者,尼龙丝感觉点、足部音叉振动觉和肌腱反射检查最为简单实用,在我国应积极推广,有条件的单位可以开展生物振动觉测定、神经传导速度及足底压力等检查,以早期发现糖尿病神经病变,并早期预防和治疗。
1、糖尿病足溃疡的原因可能与第一足趾压力负荷高有关。糖尿病足主要指初期的糖尿病人,没有出现周围神经病变和周围血管病变的人群,却已出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状。
2、糖尿病足溃疡的原因与神经性足病有关。糖尿病足患者中神经性足病,其预后优于血管性足病,而混合性(神经-血管)足病的预后最差,下肢缺血更为严重,足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情。
五、黄芪桂枝五物汤合加味四物汤治疗糖尿病周围神经病变,
刘某,男,43岁,企业在职。病史二型糖尿病7年,经市医院诊断为糖尿病周围神经病变。患者肢体对称性疼痛和感觉异常、自汗一年余,下肢症状较上肢明显。常有麻木、蚁爬、发热、触电样感觉,往往从远端脚趾上行可达膝上,患者有穿袜子与戴手套样感觉。二便尚可,舌淡苔白,质暗有瘀斑,脉微涩而紧。
辩证为营卫失调,血脉瘀阻、气虚血痹。治以益气温经,和血通痹,活血散瘀。方用黄芪桂枝五物汤合加味四物汤加减。药用黄芪30g,桂枝15g,芍药15g,生姜12g,大枣12g、当归15g、川芎12g、熟地15g、丹参15g、威灵仙15g、细辛12g、川牛膝15g。每天一付水煎服。服药7付症状好转,本方随证加减服用1月余,恢复正常。嘱其控制饮食,控制血糖,适量运动。
临床体会
黄芪桂枝五物汤,具有益气温经,和血通痹之功效。治疗血痹,肌肤麻木不仁,脉微涩而紧。临床常用于治疗肢体麻木疼痛,属气虚血滞者。具有益气温经,和血通痹的功效。
方中黄芪为君,甘温益气,补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳;黄芪得桂枝,固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹,与桂枝合用,调营卫而和表里,两药为臣。生姜辛温,疏散风邪,以助桂枝之力;大枣甘温,养血益气,以资黄芪、芍药之功;与生姜为伍,又能和营卫,调诸药,以为佐使。加当归、川芎、熟地、丹参补血活血、威灵仙通络、细辛改善微循环、川牛膝引药下行兼活血逐瘀。
糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。临床中有以下表现。
1、麻木
糖尿病周围神经病变的症状,临床呈对称性疼痛和感觉异常,下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉,往往从远端脚趾上行可达膝上,患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛,似乎在骨髓深部作痛,有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏,甚则不忍棉被之压,须把被子支撑起来。当运动神经累及时,肌力常有不同程度的减退,晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧,可单侧,可对称,可不对称,但以双侧对称性者多见。
糖尿病周围神经病变在体征方面有:跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;震动觉减弱或消失;位置觉减弱或消失,尤以深感觉减退为明显。
脚麻是糖尿病的并发症之一——周围神经病的早期典型症状。所谓“周围神经”,就是人体除脑部、脊髓以外的神经组织,周围神经一方面负责人体的各种感觉、运动,还支配着人体的内脏活动,比如心脏、胃肠等。因此,一旦周围神经受损,受到影响的功能很多,症状多种多样。“其受损的根本原因,是小血管的受损。”
糖尿病神经病引起的脚麻有几个特点:1.从远端开始;2.有对称性;3.逐渐向上发展;4.除了麻,还会有袜套样感觉、踩棉花感、蚁走感等。由于感觉麻木,病人对温度、疼痛不敏感,有时由此发生烫伤、割伤、硌破后不自知的情况,发展下去就会出现糖尿病足等严重问题。因此,没有诱因却出现脚麻的患者要注意检查血糖水平。确诊糖尿病的患者必须严格控制血糖。已出现神经病变的要使用药物治疗,并且天天检查双脚是否有破损,尽早处理脚部干裂、鸡眼、霉菌感染等问题。
2、腹胀
糖尿病引起的自主神经病变是周围神经病的一类,多发生在病史在15年以上的糖尿病患者,最常见的症状是便秘、腹胀,严重的会出现肠梗阻。
说到原因,一方面,糖友往往饮食习惯不好,不爱吃蔬菜等粗纤维食物;另一方面,随着糖尿病的发展,支配胃肠蠕动的自主神经受到损害,胃肠变“懒”了;并且,血糖控制差的糖尿病患者体内处于高渗、脱水状态,肠道内水分减少,就会导致大便干燥、便秘、腹胀等问题。要预防胃肠变懒,平时一定要多吃蔬菜,蔬菜的量必须是主食的3倍。另外,要适当运动,并控制好血糖。
3、疼痛
糖尿病周围神经病引起的疼痛在糖友中很常见,发生率在10%—20%。周围神经病引发的疼痛是典型的神经病理性疼痛(俗称“神经痛”),其特点是自发性和诱发性,除了电击样疼痛,还有针刺、火烤、撕裂样疼痛,往往轻微的触碰就会诱发,严重影响病人的生活质量。
4、出汗
这种出汗源于交感神经受到了损害,是周围神经病变的一种。有的糖尿病患者一吃饭就出汗,这是由于味蕾受到刺激后引发的交感神经失控。还有的糖尿病患者睡醒时会出一身汗,也是交感神经失控的表现。
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