五官病证治良方——升阳散火汤

升阳散火汤出自李东垣的《脾胃论》，是中医治法中“升阳散火”法的代表方剂。古今历代医家善用此方者很少，翻阅《方剂学》和《中医内科学》两书，竟然也没有升阳散火汤的身影，所以今天我们将此方公开，并对其在五官科中的应用给予一个详细的说明。

《脾胃论》原文曰：“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。”松原市中医院治未病科赵东奇

方药组成：生甘草（二钱） 防风（二钱五分） 炙甘草（三钱） 升麻 葛根 独活 白芍药 羌活 人参（以上各五钱） 柴胡（八钱）

此外，升阳散火汤还在《内外伤辨惑论》中出现，论述上略有差别，此方在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中更名为柴胡升麻汤。值得注意的是，《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱，而其他书中柴胡用量为三钱。

本方主治“郁火”，在这一点上历代医家的认识似无歧义。但火如何郁？郁火由何而得？则众说不一。在这我们只介绍张景岳的观点，他是能与李东垣相媲美的大医，其在《景岳全书·古方八阵》中就指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。

通过李氏的记载和张氏的分析，我们可以这样认为：升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚，无力升浮（或者在此基础上过食冷物，进一步损伤和抑遏阳气），致阳气郁滞于脾胃所化之阴火状态。

从病机分析，本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。也就是说，李东垣制补中益气汤是为了建中焦之气，升阳举陷，而通过制升阳散火，是用来纠正体内气机该浮不浮的状态。

那么问题就出现了，其一：血虚为何要用风药？升阳散火汤原文记载“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏气机于脾土，火郁则发之”。此方共十味药，其中以辛散风药居多。若因血虚得之，那为何不用阴柔之熟地、阿胶呢，此时若用风药之温燥岂不更伤阴血？

尤其一些是看清代温病学家的诸多比较多的人，对风药的运用尤为忌惮，其实还是因为不熟悉的缘故啊。在这里我们需辨证来看待血虚二字，考李东垣在书中多处提到“血虚”，其实李氏笔下的“血虚”是在内伤的基础上胃气（脾胃之气）虚弱所导致的，是“中焦受气取汁”不足的结果。也就是说，所谓的“血虚”是以气虚为前提和以气虚为主要表现的，如此理解即符合李东垣的用药“血虚以人参补之”。它并非到了血虚生风或是将要动风的地步了，我们知道阴血亏耗所造成的动风老年人多见，而阳遏气闭则年轻人多见。

因此，与中焦不足相比，血虚也只是个标，因为土虚阳郁而出现营血不足的情况，此时若单纯去补阴，则会加重土虚阳郁的内证态，阴血亦难补上去。所以，此时的重点就是用升阳散火的药物把人体给解放出来，恢复到正常的状态，这样你再好好吃饭的话，人体就能很好的吸收进去了，营血会很快充足。但方子中也加上生、炙甘草和白芍，则这个补血的过程会进展的更快。

问题二：李氏记载发热与《伤寒论》中的发热如何区别？想要深入了解这个鉴别点，就不得不看《内外伤辨惑论》这本书了。我们知道，脾主四肢，胃主肌肉，邪火燔灼脾胃，则出现四肢发热、肌热、骨髓中热；火邪煎灼津液，筋不得濡养故拘挛疼痛；壮火食气且脾胃气虚不得运化水谷精微，故人体疲乏嗜睡。外感之发热与恶寒并见，其热为翕翕发热，“外感寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也翕翕发热……其热寒热并作，无有间断”。

内伤之热为躁热，其发热恶寒交替出现，热作寒已，寒作热已。因寒邪凝滞形成郁火作热除有热象及脾胃虚弱之纳差、乏力等，还可有心烦，舌红，脉数等火郁之症。故风药所散之郁火乃为寒邪所遏，阳气不得布散之郁火，而风药辛温可宣透气机，故用风药旨在升其阳，运其气，阳气运转，气机得布，郁火得散。且其性温，无更伤脾胃阳气之弊。若见其发热之症，以为外感热病而治以凉药，则中气更加损耗，气机更为阻遏，病情更严重，故切不可不辨外感内伤，见热投凉。临床应注重问诊，仔细询问病人饮食情况及居住情况。若患者久居空调之下，寒邪入里侵袭脾胃，亦会形成郁火。时人贪凉饮冷，而这个在起因上可能时间比较久，病人不一定能想起或引起注意。

从病症表现看，原书载其症状主要表现在四肢和肌表发热，但我却把它用于治疗头面五官疾病上，同样疗效显著。

李氏曾经说过：“内伤脾胃，百病由生”，既然阳气不再升浮了，那首先受到影响的是哪里呢？首先就是头面了。因头为诸阳之会，现在阳气不能上注于头，所以头面的五官疾病很容易出现问题，如耳鸣、鼻炎、头晕、牙痛、眼昏、口腔溃疡、痤疮等，尤其需要注意的是，这个状态一般持续的时间比较长，几年乃至数十年以上的病史很常见，可是一旦解除了这个状态，十几年的疾患能够在一周内痊愈，让病人和大夫赞叹。

李氏原书中未载明舌脉，我们可以推测一下。既然所寒凝阳气，那舌质、苔是不是淡白的呢？答案显然不是的，典型的升阳散火汤的舌质一定是红色的，火邪被郁伏，而脉摸起开一定是不起的，没有那种应指与滑利的感觉，但有点属于外弱内强的感觉。

下面我们来分析下药物吧，我们知道，在汉唐时期，发散风寒者多用麻黄、桂枝，包括现在的很多医生，你说《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤用过很多次，但是对羌活和独活却一次也没用过。羌活、独活是从金代刘完素开始盛行起来的，为何在这里李东垣不用麻黄、桂枝呢？很简单，归经不同，精通药物升降浮沉的李氏是读过仲景书的，但是他深知以麻、桂之发散只能作用于足太阳，当然也能够把肺的一个郁闭状态很好的解除掉，但是却很难影响其他脏腑。

李东垣是得益于张元素之学，张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉等将药物分为五种，其中，风药为味之薄者，味薄则通，故风药气味多芳香辛散，质地多疏松。方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写，“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”太阳、少阳、阳明，把人体重要的三条阳经都给升提了一下。

其中柴胡是归肝胆经，能从下焦起下陷之清气，带动中焦气机升发。李东垣每每用柴胡以引少阳春生之气，“春气生则万化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也（《脾胃论》），”由此可知其升清发散之效显著。《神农本草经》谓柴胡主寒热邪气，推陈致新，而《伤寒论》中多次提到小柴胡汤可治疗往来寒热、寒热发作有时，可知柴胡解肌退热，对于郁火发热有显著功效。升麻归胃经，入中焦，从中焦开始升阳，并可将阳气输布至脾胃。两药合而用之效果显著，气机得以通畅运行，柴胡升少阳升发之气上煦心肺，升麻升举清气还归于脾胃，则郁火随之而散。葛根升阳解肌，通行足阳明之经，鼓舞胃气上行，又能生津除渴，如清暑益气汤中用葛根鼓舞胃气上行津液。羌活、独活升阳散郁之余还可燥湿，以治疗脾虚不运所生湿邪。中气已虚易致外感，防风亦可防止外邪侵入。

方中柴胡八钱，升麻、葛根、独活、羌活各四钱，防风二钱五分。李东垣以风药升清阳时用量多轻灵，少为二分，多至三钱。如柴胡于补中益气汤中仅用三分，旨在引清气行少阳之气上升，而在升阳散火汤中用至八钱，为全书中柴胡用量最大的方剂。柴胡于此，不仅有升阳之用，更有散郁之功，故加大用量，加强其温通辛散之力。

同时佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍药，《汤液本草》中说：“气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。”“能停诸湿而益津液”，“补中焦之药”，对诸风药之升浮有佐治之功，对人参补血虚有佐助之用。

笔者开始重视此方是用其治疗顽固性鼻炎而开始的，当然，这个灵感还是来源于古医案。

江应宿治王晓，鼻塞，气不通利，浊涕稠粘，屡药不效，已经三年。宿诊视，两寸浮数，曰：郁火病也。患者曰：昔医皆作脑寒主治，子何悬绝若是耶？《经》曰：诸气贲郁，皆属于肺。河间云：肺热甚则出涕，故热结郁滞，壅塞而气不通也。投以升阳散火汤十数剂，病如失。——《古今医案按·鼻》

根据这则医案，我也勇于尝试，几副药治好一人十数年的鼻炎，这种人很奇怪，总是鼻塞，流黏白浊涕，你说他感冒了，但是哪有几年的感冒而不传经的，你把他当肺热、当脑热、当肝胆之热清，也没有很明显的疗效，这时候必须要换个思路。

这种鼻炎出现的机理是小腹气机，被压制，上升受阻，人的丹田之气长时间运送不到上焦，那么心肺这块气机的力量就不足，血液循环受阻，阳气也被压制，不能上达于头部。那这个时候，也可能会出现鼻塞，鼻子不通气了。此时的人体气机，从小腹一直到胸腔，再到鼻腔，是一系列的郁堵。所以我们要调理，也要从下到上，一直到鼻腔，给它通上去。

除了鼻炎意外，此方还可应用于其他五官类疾病，如耳鸣、牙疼，还有人治面部痤疮也取得了不错的效果，但一定是认准病机，即：阳气抑遏，进而形成郁火气闭的内证态。

总之，李氏作为一名伟大的医学家，将脾胃学说发展到了极致，在医学史上是为划时代的一个里程碑，他将永远名垂史册…由于其学说来源于实践，具有深刻的临床实用价值，故后世宗其说者大有人在。传其学者，不仅有其门人王好古与罗天益，明代以后私淑者更多，如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人，都宗其说，而又各有发展。此外，龚廷贤、龚居中、张志聪等均受李杲学说很大影响，这充分体现了李杲的学术思想在历史上的地位。

我们后来者肯定天赋稍差，但我相信只要用心体会其字字句句，并将其学说运用到极致，基本上也已经是医学古派中的高手了。今天与大家重温“升阳散火汤”，我自己也受益颇多，并列一自编歌诀于下，供大家背诵记忆，临床运用此方：升阳散火升麻葛，白芍人参羌独活，柴防姜枣生炙草，体虚食冷阳气遏。