陈潮祖:肝气郁结——调气疏肝
- 健康知识
- 2024-04-24
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肝气郁结——调气疏肝
肝气郁结,是指情志不舒,肝系经隧挛急,导致少阳三焦卫气升发受阻病变。
调气疏肝,是据肝气郁结病机所拟的治法。
[适应证候]以胸、胁、腰、低、少腹部位胀痛、月经不调、痛经、经行乳房胀痛为其主证;并以胀而兼痛为其辨证依据。若因他脏经隧挛急病变,可以不必具备胀痛这一特征。
[病理分析]此证是因其人多愁善感,抑郁寡欢,情志不舒,或暴怒伤肝,木失条达,经隧挛急,导致少阳三焦卫气升降出入之机受阻,气阻一隅,成为胀痛。肝主身之筋膜,五脏经隧都由肝系膜膝组成,是供气血津液精五类基础物质升降出入的网络系统。此证既然是因情志不舒、经隧挛急,从而导致卫气运行不利,根源在肝,所以才将这类证候称为肝气郁结。其基本病理是:情志不舒→经隧挛急→少阳三焦卫气运行不利→阻滞一隅→成为胀痛。由于经隧并非仅供卫气升降出入一端,肝系之胆液、胰液,肺系之气,心系之血,肾系之水、精,亦唯此是赖。是故经隧挛急不仅卫气运行不畅而成胀痛。血、津、液、精亦可受其影响而呈病态。具体言之:经脉挛急,则头身疼痛犹如针刺、胸痹、胁痛,经行腹痛,胆气犯胃而呕,肝木乘脾而腹痛等证见矣!气机不畅,阻于少阳三焦半表半里,则胸胁、腰、低胀痛或用手按全身任何部位立即隘气等证见矣!肝病及肺,气管挛急,肺气宣降之机受阻,则咳喘等证见矣!肝病及心,心脉挛急,不仅可呈头身掣痛,也将影响血行不利,而心悸不宁,脉律不匀,四肢欠温等证见矣!气病及津,影响少阳三焦水津正常输泄,而呈自汗、盗汗;肝病及肾,肾系输尿管道挛急,而呈小便不利、不通、淋涩作痛等证见矣!肾系输精管或输卵管挛急,疏泄甚于闭藏,则男子遗精梦泄,妇女带下赤白,月经不调,崩中漏下等证见矣!肝胆经隧挛急,胆胰二液不能正常疏泄,木不疏土,脾胃运化失调,胁肋胃院疼痛,不思饮食,或大便时硬时溏等证亦见矣!由此看来,所有证象都由经隧挛急引起,经隧挛急又因情志不舒使然。明白这一因果关系,则肝主疏泄涉及气血津液精五种基础物质之理,了然于胸矣。
[立法组方]根据《素问·六元正纪大论》"木郁达之"治疗原则,常常选用柴胡、香附、香橼、佛手、青皮、枳壳、木香、乌药、槟榔等疏达肝气药物为主,配人当归、川芎活血,白芍、木瓜、甘草、大枣等药缓急,组成调气疏肝方剂。代表方有四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、加味乌药汤等。
调气疏肝方剂,常因寒热异性,气血异质,部位异区而有以下几种配伍形式。
温肝解郁:肝郁偏寒,常见疝气疼痛,或小腹冷痛,或月经后期,经色晦黯,胸胁少腹腰部胀痛等证。除冷痛、月经后期、经色晦黯本身即属寒象之外,还应具备舌淡苔白,脉迟而涩,才可确诊为寒。多因寒邪伤肝或功能衰退,以致筋脉拘急,气血不能正常宣流而成此证。此类肝郁偏寒机理,常用吴茱萸、台乌药、广木香、小茴香等温性疏肝理气药为主;或用一般调气疏肝药与干姜、肉桂、附子等温阳散寒之品组成解郁温肝方剂治疗。代表方如木香蜈蚣散、橘核丸。此种结构可与温肝一法合参。
清热疏肝:肝郁偏热,除胁肋胀满、脱腹胀痛、食欲不振等肝气郁结证象以外,多兼口苦吞酸,舌红苔黄,心烦易怒,月经先期,脉象弦数之热象。多因外邪化热,或气郁化火,影响气机条达,血液流通,阻滞经隧使然。此种气郁偏热病机,又宜选用金铃子、青蒿、茵陈、木贼之属为其清热疏肝主药,或用调气疏肝之品配伍山栀、黄芩、黄连等药组成清热疏肝方剂治疗。代表方如金铃子散、丹栀逍遥散、清肝达郁汤等。也有用清热药配伍温肝解郁药组成清热疏肝之方。如左金丸用少量吴茱萸与大量黄连配伍,是去吴茱萸辛热之性而取调肝止痛作用。这种配方法度能够扩大药物应用范围,很能启人思维,开拓眼界。此种结构可与清肝一法合参。
调气活血:临床所见,不仅只有单纯气郁、血滞两类证型,两者同时并见证型亦属常见。既有气滞不舒,胁肋胸腹胀满疼痛;也有血行不畅,月经不调,量少、有块、腹痛拒按证象。常因先有气滞,影响血液正常流通,或因先有血瘀,影响气行不利,气血之间互为因果,致成此证。治宜调气与活血同时并举,才能顾及气滞血瘀两个方面。如疏肝解郁汤、加减牛膝汤即体现此种配伍形式。至于调气与活血两组药物比例,应视气滞与血瘀偏胜而定。气滞较甚,以疏肝理气为主,活血行瘀为辅;血瘀较甚,以活血行瘀为主,疏肝理气为辅。此种结构,可与活血一法合参。
疏肝通络:胸胁乳房为肝经循行区域,肝藏血而血络分布全身。病入肝经之络,郁在少阳三焦气分,常会出现胁痛或咳唾不得。此证唯宜选用旋覆花、瓜蒌壳、丝瓜络、白芥子、橘核、橘络、麝香、穿山甲、皂角刺、刺蒺藜等药疏肝通络,与调气活血、软坚散结药配伍,才能收到疏肝通络效果。常用方如香附旋覆花汤。此外,乳中坚硬如石;新产妇女乳汁不通而呈乳房肿痛,均宜使用本法。如通乳散结汤、软坚散结汤即为上述证候而设。
配伍调气疏肝方剂,要注意气滞微甚。气滞轻证,只需选用一般疏肝药物即可达到治疗目的;气结较甚,则非行气破结力量很强的三棱、莪术、槟榔不能为功。也要注意部位上下。一般而言,胸胁部位胀痛喜用柴胡、香附、枳壳、木香、青皮、佛手、乌药;乳房胀痛喜用橘络、丝瓜络、瓜蒌壳;前阴部位喜用乌药、小茴香、槟榔、荔枝核、橘核。前人这些用药经验,可以作为选药参考。
配伍调气疏肝方剂,还应注意以下四层关系:①气与血的关系:气为血帅,气行则血行,气滞则血滞,肝气失疏,每因气郁影响血行不畅。所以一般调气疏肝方内,多配少量养血活血药物。这种配伍形式,既照顾到了气血都宜流通生理特点,也照顾到了肝为藏血之脏生理功能。如柴胡疏肝散的结构就较为典型。②气与津的关系:不仅气为血帅,津亦随气而行。是以气滞其津而呈气郁湿滞恒多,津阻其气而呈湿碍气阻亦复不少。调气疏肝一法,不仅通过畅气可以行津,也常配伍少量半夏、生姜、白术、茯苓之类运脾除湿,如逍遥散就是这种结构。若肝失疏泄之常,引起胆流不畅,尤应配伍枳壳、木香、郁金、茵陈行气利胆,才能使其胆道畅通,胆液、胰液无阻。③肝与脾的关系:肝司卫气升发,脾为四运之轴。肝气郁结,亦常兼见脾气不运,所以疏肝方内常配陈皮、厚朴、砂仁之类醒脾利气,体现两脏同治,如加味乌药汤即是。④肝与肺的关系:肺主卫气宣降,肝司卫气升发。有时肝气郁结亦与肺失宣降同时存在。这种情况自然就要肝肺同治才能两全。如三香汤用宣肺之香豉、桔梗与疏肝之枳壳、郁金同用即是。
通过上述四层关系分析,可以得出下述结论:所谓气滞,实际是指运行表里上下卫气而言。所谓肝气郁结,只不过是肝之升发疏泄失调,引起卫气运行不利。通过上述四层关系分析,也可得出另一结论:即气滞部位在于少阳三焦。三焦是津气运行出入通道。如果病位不在少阳三焦,不会影响津液流通。三焦是联系五脏结构,如果病位不在少阳三焦,就不可能涉及上焦肺气,中焦脾胃。总之,皮里膜外与胸腹育膜都是三焦所属,只有少阳三焦气郁,涉及范围才会如此广泛。
肝气郁结临床表现虽然复杂,却以胀痛为其特征,肝气郁结,疏泄失常,气机阻滞,故胀;气滞不通,经脉挛急,故痛。肝气郁结影响经络则胸胁胀痛,犯及脾胃则胃脱胀痛,妇女则呈月经不调、经行腹痛,掌握这一辨证要点予以治疗,多能收到较好效果。
前已述及,肝气郁结病变,涉及精、气、血、津、液五种基础物质,与其筋膜关系尤为密切,是以疏肝一法并不限于治疗气滞一类证象,凡因肝气郁结引起血行不畅,月经不调;水液失调,自汗盗汗,小便不利,大便时硬时溏;肾精不藏,遗精,带下;胆液受阻,胁下疼痛,以及筋脉痉挛多种痛证,都可使用本法。
肝气郁结证象并不限于本脏所属系统,调气疏肝一法也不限于治疗肝脏系统证象,凡因肝气郁结引起筋脉痉挛或津气阻滞证候,无论见于何部,都可应用。举凡肺系喘咳,心系动悸,肾系小便不利,脾胃腹痛与下利,都可通过疏肝柔肝取得疗效。如四逆散是疏肝柔肝祖方,仲景用此治疗"其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛,或泄利下重"五脏证象,就是有力佐证。
情志异常,易致肝气郁结、经脉痉挛、气血郁滞,通过疏肝使其功能恢复常态,情志也就趋于正常。
[例方]
四逆散(《伤寒论》)
[组成]柴胡枳实芍药炙甘草各等分
[用法]上4味,各10份,捣筛,白饮和服方寸匕,日3服。咳者,加五味子、干姜各5份,并主下利;悸者,加桂枝5份;小便不利者,加茯苓5份;腹中痛者,加附子1枚,炮令拆;泄利下重者,先以水5升,煮薤白3升,煮取3升,去渣,以散方寸匕内汤中,煮取1.5升,温分再服。近作汤剂,水煎服。
治肝气郁结,四肢逆冷,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者。
[证析]此方《伤寒论》虽然用治少阴四肢逆冷证候,实属肝气郁结,经隧挛急病变。病本虽在肝经,证象可以见于五脏,究其证象能够见于五脏之理,则与肝系筋膜挛急引起气血津液流通不利有关。
五脏六腑及躯体上下,均由大小不同经隧联成一体。经隧是由肝系筋膜构成。心系血管,肺系气管,脾胃肠管,肝系胆管,肾系输尿管、输精管、输卵管等皆是。这些经隧,是摄取能量,排泄废料,流通气血通道。不止于此,肝系还包括少阳三焦膜膝在内,膜膝也是津气升降出人通道。故《素问·调经论》说:"五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。"如果发生病变,经隧弛张异常,必然影响气血津液升降出入;气血津液运行失度,势必影响经隧和柔,组织结构和基础物质之间,常常相互影响,互为因果,同时出现经隧、气血津液病变证象。此证属于肝气郁结,经隧挛急,影响血液流通,阳气不能随血达于四末,成为四肢逆冷;脉络紧张,血运不利,遂致心悸不宁,这是肝病及心见证。肝病及肺,肺系挛急,肺气不利,则咳嗽气急;肝病及肾,肾系挛急,水道失修,则小便不利;肝胆自病,胆道痉挛,胆液壅阻,则腹中急痛;肝木克土,传导失常,则下利后重。由此可见,肝气郁结,疏泄失常,可以影响五大系统气血津液不能正常流通;气血津液流通不利,则因经隧挛急所致。
[病机]肝气郁结,经脉挛急。
[治法]调气疏肝,柔和经脉法。
[方义]肝气郁结,疏泄失常,引起气血津液流通不利,治宜调气疏肝,恢复肝胆疏泄之常;气血津液流通不利,又与经隧挛急有关,单纯调气,难免顾此失彼,配伍柔肝缓急之品,解其痉挛,才是两全之策。由于此一病机涉及组织结构和基础物质两个方面,所以柔和经脉与调畅气机两组药物也就成为治疗此证的基本结构。方以柴胡之辛,疏畅气机,宣通腠理;枳实之苦,行气消店,泄其壅滞,使气液运行正常;芍药之酸,益阴柔肝,缓解痉挛;甘草之甘,缓其急迫,使经脉复归和柔,四药共用,能呈疏肝解郁,柔肝缓急功效。四药之间配合亦很严密,柴胡、枳实疏畅气机,使其气液流通有利于经隧和柔,芍药,甘草柔肝缓急,使经隧和柔又有利于气津流畅,充分反映了药物间之协同作用,是治肝气郁结之祖方。
咳加干姜、五味子温肺止咳,下利用此二味有温中止利之功;心悸加桂枝温通血脉,可畅旺血行;小便不利加茯苓渗湿,可通调水道;腹痛加附子,旨在温散凝结之寒;泄利下重加薤白,重在化浊通阳。
研究此方需要深人思考以下几个问题:
1.此方所治四肢逆冷是否属于急证?属于何种病理?
四肢逆冷并非全是急证,本方证与当归四逆汤证均以平时手足欠温为其特点。手足逆冷基本病理都与阳气有关。举凡阳气衰竭(四逆汤证)、阳气耗散(桂枝加附子汤证)、阳气内郁(白虎汤证、承气汤证)、阳为阴遏(瓜蒂散证、吴茱萸汤证)、阳为血阻(当归四逆汤证)、阳因脉挛(乌梅丸证)都可出现阳气不能达于四肢末端,形成四肢逆冷。此证是经隧挛急与气血运行不利的综合反映,称为阳郁不伸。
2.此证病机何以不循《伤寒论》注家贯例只从气郁分析?谓其五脏经隧都与肝系筋膜有关是否符合临床?
《伤寒论》是以六经为纲进行辨证论治。然而很多《伤寒论》注家不遵脏腑经脉辨证古训,重视六经气化作用,忽视六经经脉研究,因此经脉病变所致证象也就避而不谈,某些方用药原理也就含糊其辞。此方所治或然五证代表五脏证象,说明此方用途非常广泛。如果单从气郁分析此方能治五脏病变,其理很难令人理解。所以有些医家只好略去,即使予以分析亦每语焉不详,未能揭示病变本质。今从组织结构与基础物质两个方面予以剖析,才能揭示病变本质。至于五脏经隧都要联系肝主筋膜分析,是以《内经》为其理论根据。经谓肝主身之筋膜,凡由筋膜组成经隧,均应归属肝系;凡属经隧挛急病变,均可通过柔肝缓急达到治疗目的。此方配伍芍药、甘草,实为经隧挛急而设,纵观治疗五脏挛急之方每多配伍白芍、甘草,说明联系肝主筋膜解释,全与临床符合。
3.此方单从所用药物来看,并无治疗咳、悸、小便不利等证功效,此证若不联系病机予以阐述方义,根本不能理解何以可治咳、悸、小便不利之理。只有依理释方,才能揭示组方奥秘。
应用]
1.此方主治,原书举出或然五证,每证反映一脏病变,用以说明可治因肝郁所致五脏经隧挛急,气血津液失调。经过历代医家临床实践,证实本方用途广泛,从部位而言,无论见于何脏,皆可应用;从基础物质而言,无论气血津筋发生病变,皆可应用。
2.和田东郭谓"疫病兼病,甚则谚语烦躁,发呃等证……用本方即验,固不必用呢逆之药也,唯心下、胁下、胸中拘急者。除上述诸证外,有发种种异证者,切勿眩惑,余用此药于疫证及杂病多年,治种种异证不可胜计,真希世之灵方也"。这里说明拘急是使用本方依据;也说明拘急、发疯、发呃等证是筋膜挛急现象,方中芍药、甘草,就是针对筋膜挛急而设。
3.痢疾本方加黄芩、黄连、地榆、大黄之类消除致病原因,疏畅气机,柔肝缓急。治疗里急后重,腹痛难忍。
4.鼻渊《蕉窗杂话》用本方加吴茱萸、牡蛎以降浊阴,使三焦津液下行则鼻渊可愈。这是根据"胆移热于脑,则辛频鼻渊"理论用方。这里所说的胆,实指手少阳三焦而言。
5.疝气睾丸坠胀、疼痛、肿大,或兼见少腹、胁肋胀痛,可用本方加橘核、荔枝核、台乌药增强行气止痛效力;若睾丸红肿,兼有热象,去乌药之温,加金铃子、栀子疏肝清热;或于本方加木香、蜈蚣二味,尤有效验。
6.妇女痛经不偏寒热,加当归、乌药、香附子、延胡索;寒盛,加小茴香、桂枝、吴茱萸;有热,加栀子、牡丹皮;偏虚,与六君子汤合用。
7.黄疸与茵陈蒿汤合用,可以增强疏肝利胆疗效。
8.胆道蛔虫病胆蛔初期,剑突下呈钻顶样疼痛,间歇期疼痛消失如常人,用本方加金铃子、乌梅可以缓解胆道痉挛,使蛔虫退回肠道。
9.胁肋痛本方加茵陈、郁金、山楂、金钱草、延胡索。偏热盛者,再加丹参、大黄、芒硝;偏寒者,加川芎、香附、青皮。
10.肠痈初起上腹部或腹中部剧烈疼痛,继则转移至右下腹疼痛,本方芍药用量加重至80g以上,有热加牡丹皮、大黄、红藤;若反复发作,已呈寒象,则加当归、附子温通血脉。
11.凡慢性肝炎、肋间神经痛、胆囊炎、胆道蛔虫病、胰腺炎,急性胃肠炎、急性阑尾炎等,属肝气郁结病机者,可用此方加减。
[歌括]四逆散柴积芍草,肝郁气滞痛证好,
或然五证兼五脏,病机一致即能疗。
逍遥散(《太平惠民和剂局方》)
[组成]柴胡10g当归10g白芍30g白术10g茯苓15g甘草10g
[用法]加生姜、薄荷少许,和水煎服。
[主治]肝脾郁结。头晕目眩,乳胀胁痛,月经不调,食少神疲;或寒热往来,脉象弦大而虚。
[证析]此方证属于情志佛郁,肝气郁结,虚中夹滞机理。肝喜条达,职司疏泄,气机升降出入受阻,结聚不得升发则郁,肝气郁结,清阳不升,清窍失养,膜络痉挛,脑遂为之疼晕,目遂为之苦眩;气郁不达,结而不行,壅滞经脉,经气不舒,故见胸胁乳房胀痛不适,寒热往来。肝藏血,司疏泄,妇女月经应时而至,须赖肝气疏泄。今因肝气郁结,疏泄失常,脉为之挛,故尔经期参伍不调,经量时多时少。至于食少神疲,亦由肝气郁结,木不疏土所致。综上,此证病位在肝,病性偏虚,其基本病理是脾虚肝郁,经脉挛急。
[病机]脾虚肝郁,经脉挛急。
[治法]疏肝理脾,柔肝缓急法。
[方义]气郁脉急而兼肝脾两虚,法当疏肝理气,解其郁结;柔肝缓急,解其痉挛;健脾养血,补其亏损。此证如果单纯疏肝解郁,柔肝缓急,而不兼补肝脾,不仅气血不能恢复,肝气亦难疏调,经脉亦难和柔。唯于疏肝柔肝之中兼补肝脾,令土能荣木,血能养肝,肝用才能正常。本方由《伤寒论》四逆散和《金匮要略》当归芍药散两方变化而成,专为肝郁脾虚立法。方用柴胡疏肝解郁,畅其气机,当归养血和肝,补其亏损,二药补肝体而和肝用,令气机调畅则肝郁得疏,阴血得补则肝体得养。白芍擅长柔肝,甘草擅长缓急,二药缓解经脉挛急,令经脉和柔则疼眩等证可解。白术健脾除湿,茯苓甘淡渗湿,二药健脾益气,培土荣木,令中焦健运,土旺木荣,则气虚可复。佐许薄荷、生姜,可以增强升发疏泄和疏肝理脾作用。此方补中寓疏,补则弱于柴芍六君子汤,疏则缓于四逆散,药性和平,不偏寒热,是调气疏肝的代表方。
学习本方应该注意三点:①此方基本病理所有方书都从肝郁脾虚分析,未曾指出疼痛是因经脉挛急所致。仅注意到了气血虚滞变化,忽视了组织结构病理改变,所以未能揭示白芍、甘草配入本方的真正用途。②柴胡、薄荷二药重用则发散解表,轻用则疏肝理气,故本方柴胡、薄荷用量一般较轻。若欲增强外发力量,则宜重用。③此方常用于头痛、胁痛、腹痛、痛经等痛证。常呈掣痛,绞痛,按之稍缓,是经脉挛急所致,白芍、甘草相伍是为柔肝缓急良药,但需重用始能建功。
[应用]
1.是治肝郁偏虚的常用方,以两胁作痛,或腹痛,痛经,神疲食少,舌淡苔薄,脉弦而虚为其辨证要点。
2.《张氏医通》谓"自汗由于肝虚者,理其疏泄,宜用本方"。以此方加减,治疗乳核,腹部包块,亦可获效。
3.临床报道,以本方为基础加减变化,可治无黄疽型肝炎、胆石证、妇女月经不调、带下、乳房肿块等证。
病案1964年春带65级学生赴宜宾市中医院毕业实习。吴某,女,32岁,4月上旬来诊。自述停经6个月,腹大如胎,却无胎动感觉。经宜宾专区第一医院妇科医生佘某检查,确定为葡萄胎,前来求治。因思此证属于子宫内膜病变,膜囊之中必有血水贮存于内,才能形成状如葡萄。遂书逍遥散加益母草、晚蚕砂各30g付之,嘱其试服。4天以后来诊,谓服此方以后小腹微痛,阴道流出大量咖啡色样血水,到一院要求止血,再次检查,葡萄胎已完全消失,今来意欲调理。仍以原方减去益母草、晚蚕砂二药,再服而愈。处此方时加入益母草在于增强子宫收缩,试图经过收缩,达到挤破葡萄状囊;加入蚕砂意在祛除水湿。
[化裁]
1.逍遥散(《外科正宗》)柴胡、当归、白芍、白术、茯苓各3g,香附2.5g,牡丹皮2g,甘
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