诊脉方法:举、按、寻,诊脉的时候到底要诊些什么
- 健康知识
- 2024-05-27
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今天我们来学习诊脉的方法,脉诊又称切脉,是医生用手指切按患者的脉搏,感知脉动应指的形象,以了解病情、判断病证的诊察方法。脉诊是中医望闻问切四诊法之一的切诊的重要部分,很多人都觉得脉诊比较神奇,以前没有那么多检查仪器,传统中医通过脉诊探查五脏六腑运行,感知你的身体情况,实在是很奇妙!
但是从学习的角度来讲,脉诊学习起来是比较困难的。有人这样形容脉诊:“若窥深渊而迎浮云”,什么意思呢?就是说脉诊像深渊一样看不到底,又好像天空中的浮云一样变幻没有准确的形状。
脉诊有着悠久的历史。早在《内经》中就记载了“三部九候诊法”“人迎气口诊法”等脉法。《难经》首倡“独取寸口”的候脉法,为后世遵循。张仲景确立了“平脉辨证”原则,创立了寸口、人迎、趺阳(太溪)三部诊法。
王叔和的《脉经》继承了三部九候、寸口脉法,确定了二十四脉,是我国现存最早的脉学专著。李时珍著《濒湖脉学》,载二十七脉,编“七言诀”,易于诵习。李士材《诊家正眼》增加疾脉,共为二十八脉。
为什么通过脉诊可以诊察咱们的身体情况呢,这就要先了解脉象形成的原理.脉象是脉动应指的形象。脉象的形成与心脏的搏动、脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不休,故脉象能反映全身脏腑功能、阴阳、气血的整体状况。
(一)心,脉是形成脉象的主要脏器
心主血脉,心脏搏动以推动血液在脉管内正常运行,从而形成脉搏。因此,心,脉是脉象形成的主要脏器,心脏搏动是形成脉象的动力。脉象的至数、均匀度、有力与无力,与心脏搏动的频率、节律、强弱相应。而心脏的搏动和血液在脉管中的运行均由心气所主宰,并为宗气所推动。所以,《灵枢·邪客》说:“宗气积于脚……于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”《素问。脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也”。脉是气血汇聚的地方,脉管的结构和功能可影响脉象。
(二)气血运行是形成脉象的基础
气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,也是脉象形成的物质基础。气为血之帅,气能生血、行血和摄血,血液在脉管中运行有赖于气的推动、固摄;心脏搏动的强弱、节律也有赖于气的调节。血为气的载体,脉管赖血液以充盈、滋养,血的盈亏直接关系到脉象的大小。因此,气血对脉象的形成至关重要,脉象可在一定程度 上反映气血的状况。例如,气血充足,则脉象和缓有力;气血不足,则脉象细弱无力;气滞血瘀,则脉象滞涩不畅。
(三)五脏协同是脉象正常的保证
脉象的形成不仅与心脉、气血有关,还必须有其他四脏的协调、配合。肺主气,司呼吸,肺朝百脉,参与宗气的生成面调节全身气血的运行,即具有助心行血的功能。脾胃为后天之本,气血生化之源,决定着脉象“胃气”的多少;脾主统血,血液在脉管内循行而不溢于脉外,有赖于脾气的统摄作用。
肝藏血,具有贮藏血液、调节血量的作用;肝主疏泄,可使气血运行畅通。肾藏精,为元阴、元阳之本,也是脉象之“根';而肾精可以化血,又是血液的重要物质基础之一。可见,正常脉象的形成有赖于五脏功能的协调、配合。
为什么说脉诊学习起来很难呢?王叔和在《脉经·序》中说:“脉理精微,其体难辨,弦紧浮芤,展转相类,在心易了,指下难明。”
脉学的道理十分精密,深刻。习脉者往往在理论上容易懂得何脉何形,所主何病,然而在临证时却常常难以把握指下的具体脉象。许多脉象非常相似,不经细辨,难以区别。如弦脉与紧脉,浮脉与芤脉等。这些相似之脉所反映的病机相差甚远。如认此为彼,或认彼为此,将会造成误诊误治的恶果。
有人说脉诊必须要老师手把手的教,否则很难学会和精通脉诊的。
事实上这个说法是有所偏颇的。就像中医的传承一样,有的人是通过跟师或家传来学习,也有的人自身在这方面有很高的造诣,可以自学成才。那么首先脉诊和中医其他诊法、疗法一样,都是需要反复训练和学习的,那种寄希望于说我今天看了脉书,明天就能够非常熟练地掌握脉诊,那是绝对不现实的,需要你细心的去领会,反复的去琢磨,慢慢地你才能掌握这种诊法的技巧。
王叔和说:“谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至。”所以,准确地把握脉象是诊察疾病的重要一环。而要准确地把握脉象,除了必须掌握脉学的基本理论外,还特别要注意多实践,多验证,所谓“熟读王叔和,不如临证多”。经过不断地体验,反复地比较,才可以逐步积累丰富的脉诊经验。
脉诊本身是医者凭借手指的灵敏触觉仔细加以体验、识别。因此,学习脉诊必须掌握脉学的基本理论、基本技能,反复练习,悉心体会,达到识别各种脉象,指导临床辨证的目的。
“时间”
清晨(平旦)未起床、未进食时诊脉为最佳。
《素问·脉要精微论》里面讲:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”
什么叫平旦?太阳刚从地平线上升起的时候,清晨尚未饮食及活动,阴阳未动,气血未乱,经络调匀,人体的内外环境比较安定,脉象能比较准确地反映机体的基础生理情况,也比较容易发现病理性脉象。诊脉选择这个时间最好。
但并不是说其他时间就不能诊脉。《脉诀刊误》以为:“若诊病脉,则不以昼夜。”也就是因为现在就诊条件的限制,诊脉什么时候都可以,但是有一个要求,就是病人要保持心情平静、气血平静,诊室也要保持安静,尽量的减少外界干扰,有利于医者静心体会脉象,从而做出准确的诊断。
切脉的操作时间,每手不少于1分钟,两手以3分钟左右为宜。
“体位”
诊脉时,病人的位置不论坐卧,手臂宜向左右侧引伸平放,这样血脉的流行较顺,不致影响脉象。
病人的手臂要伸展不能够受到压迫。这个臂应该是平着的,其中还有一个叫做“平心”,就是手的位置和心脏的位置相对在一个位置上。它和心脏基本上在同一个水平上。把手举起来摸脉,那脉肯定不准确。所以严格操作,应该是平臂平心。
“指法”
首先诊脉的时候选用哪个指头呢?就是食指、中指、无名指,三个指头。我们按脉的时候,应该要让三个指头处在同样一个水平上,齐平就只有稍微弯曲一点才能平,弯曲大约是45度。接触脉应该在什么地方呢?在指目,就是我们的指尖和指腹之间,这就是中医所说的 “指目触脉”。
“指目触脉”的要求,是现行的《中医诊断学》教科书上教脉诊布指,对医生的要求。“指目”在文献上偶尔出现,一般不是医学用词,这个部位其实也没有明确的解剖学定位。“指目”一词出于《脉说》,清代叶霖著作,提出“指端棱起如线者,名曰指目,以按脉之脊”,只此一句,也不知怎么就成了脉诊金标准进了教科书。
在临床实际中,搭脉其实用指腹来摸即可,一条脉的宽窄粗细、跳动情况涉及了周围的筋肉皮脉,靠指目那一点地方很难摸全。
第二个问题是布指。根据中医脉诊的理论,左右手的寸关尺分属不同的脏腑,左寸候心,右寸候肺,左关候肝,右关候脾,左尺候肾,右尺候命门等。大家自己把手伸出来,手掌侧立,就可以看到所谓的掌后高骨。突起来的这块骨头,就是在手腕的桡侧端,在大拇指后面,这里就叫做关的位置。
那么关前面——前指的是靠近手的方向,关前为阳,关后就为阴。阳这个位置,也就是关前面的这个位置就叫做寸,关后的这个位置,阴的这个位置就叫做尺,这就叫做“阳寸阴尺”。为什么叫做寸呢?因为从掌后高骨到腕横纹这中间的距离,用我们中医的同身寸来看,恰好是一寸的距离。那为什么叫尺呢?因为关上这个位置到肘横纹恰好是一尺的位置。
布指取脉的第一步,首先要交叉取脉,也就是医生的左手按病人的右手,医生的右手按病人的左手。只有这样的取脉才能够保证食指是放在寸脉上,中指放(在)关(脉上),无名指才能够取到尺脉。现在很多的医生不是这样,这个手拿着钢笔,这个手按一下左手,又按一下右手,你去按,怎么样他都不可能是两个手都是取在寸脉上,所以这个取法是不对的。
如果确实习惯只用一手摸脉,也保证始终用同一只手摸脉:人的两手感觉是不同的,所以保证用同一手诊脉,大脑对信息的处理是准确有效的,切忌今日左手摸脉,明日右手摸脉。
第二步是中指定关。三个指头首先用中指把关脉定下来,关脉就是最突出的地方,沿着这个高的地方往前一滑动,就定了关脉了。另外一点呢,就是根据个体的大小、长短,三个手指要疏密适当。
“运指”
运指是指医生布指之后,运用指力的轻重,挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊。
1.举、按、寻
举按寻是脉诊的基本指法,它通过三指用力轻重的变化,以诊察脉搏的浮沉与力度的情况。如滑寿说:“持脉之要有三,曰举、按、寻。轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重委曲求之曰寻。”
举,指医生的手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称“浮取”。
按,指医生手指用力较重,甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称“沉取”。
寻,寻即寻找的意思,医生往往是用手指从轻到重,从重到轻,左右推寻;或在寸、关、尺三部仔细寻找脉动最明显的部位,或调节最适当的指力,以寻找脉动最明显的特征。用力不轻不重,按至肌肉而取脉,称为“中取”。
诊脉时应细心体会举、按、寻之间的脉象变化。
2.总按和单诊
总按是三指同时用大小相等的指力脉诊的方法,从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。
单诊是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸关尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。
临证真正开始诊脉时,基本步骤是怎样的呢?这里介绍一下我脉诊练习的方法,供初学者提供些参考。
首先三指用力均匀,浮取散步寸关尺;继续齐力中取。一些脉象,通过这样的初步诊察就可以发现了。比如外感风寒时,脉象会在浮的一层普遍出现弦紧象。
接下来,将注意力凝聚在食指末端,至于寸部脉上,从浅到深,依次探寻体察。继而专注与中指末端,在关部脉上逐层深入,继而是尺部。如此逐部、逐层探察,初学一般单侧不少于一分钟,以探清脉象为度。
诊毕,再诊另一只手,过程相同。
“平息”
平息,就是讲的医生呼吸要调匀、医生的呼吸要注意调匀。为什么要调匀?古代没有钟表,如果要看日头转,转得太慢了,几分钟那日头还没有转动一点,只有凭呼吸,凭呼吸来数病人的脉搏。平息的目的,一方面,医生保持呼吸调匀,清心宁神,可以自己的呼吸计算患者的脉搏至数;另一方面,平息有利于医生思想集中,可以仔细地辨别脉象。
“五十动”
五十动,强调脉搏的跳动。什么叫做五十动呢?就是诊脉的时候,一般诊脉要数50次以上。当然重点并不完全在于次数,如果一心去数,1、2、3、4,你数了50次,根本没有体会这脉的浮中沉,有力无力这些问题没有去体会!它的目的在于强调把脉不能够仓促。
要有一定的时间,去体会脉搏。那么一般到底诊多长时间?50动的话、100次的话,可能就是3分钟之内吧,2分钟到3分钟这么一个样子。古人为什么讲50动呢,那是根据卫气50动为一周,它认为跳50下,这个卫气就在我们人身上走了一圈了,五脏六腑哪一个脏腑有什么问题都可以反映出来了。
“脉象要素”
诊脉的时候到底要诊些什么?脉象的辨识主要依靠手指的感觉。脉象的种类很多,中医文献常从位、数、形、势四个方面加以分析归纳,其与脉搏的频率、节律,显现的部位、长度、宽度,脉管的充盈度、紧张度,血流的通畅流利度,心脏搏动的强弱等因素有关。
近代通过对脉学文献的深入理解及临床研究的资料总结,可将构成各种脉象的主要因素,大致归纳为脉位、至数、脉长、脉宽、脉力、脉律、流利度、紧张度八个方面。掌握这些基本要素,对于理解各种脉象的特征及形成机理,可起到执简驭繁的作用。
1.脉位
指脉动显现部位的浅深。脉位表浅为浮脉;脉位深沉为沉脉。脉位的深浅主要是通过指力的轻重来体会。
2.至数
指脉搏的频率。正常成人一息脉来四五至为平脉,一息五至以上为数脉,一息不足四至为迟脉。
3.脉长
指脉动应指的轴向范围长短,即脉动范围超越寸、关、尺三部称为长脉;应指不及三部,但见关部或寸、关部者均称为短脉。
4.脉宽
指脉动应指的径向范围大小,即指下感觉到脉道的粗细。脉道宽大者为大脉,脉道狭小者为细脉。
5.脉力
指脉搏的强弱。脉搏应指有力为实脉,应指无力为虚脉。
6.脉律
指脉动节律的均匀度。其包括两个方面:一是脉动节律是否均匀,有无停歇;二是停歇的至数、时间是否规则。
7.流利度
指脉搏来势的流利通畅程度。脉来流利圆滑者为滑脉;来势艰难,不流利者为涩脉。
8.紧张度
指脉管的紧急或弛缓程度。脉的紧张度主要体现在脉长、张力和指下搏动变化情况。脉紧张度高如弦脉、紧脉;脉弛缓者可见于缓脉。
以上是构成脉象的基本要素,也是体察脉象的基本要点。脉象的辨别,主要依据医者指下感觉,因此,医者察脉,必须细心体察,将各种脉象要素综合起来进行分析,才能逐步掌握各种脉象的形态特征,对各种病脉正确地进行甄别和判断。
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