痹证：独活寄生汤 黄芪桂枝五物汤

王××，女，64岁，患者于2011年5月4日主因“ 全身关节疼痛二十年加重三年” 于院门诊就诊。患者于二十年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，就诊于当地医院，未给予明确诊断，三年前无明显诱因出现关节疼痛加重，就诊于当地医院，诊断为骨性关节炎，给予鹿瓜多肽，骨化三醇等药物治疗，疼痛未缓解。既往有高血压、糖尿病病史。刻下：患者右M CPJ 2，左M CPJ 2，左PIPJ 4疼痛，轻度肿胀，压痛( +) ，晨僵二诊：患者自述药后双下肢疼痛减轻，右M CPJ 2、左M CPJ 2、左PIPJ 4疼痛减轻，晨僵三诊：患者自述药后疼痛减轻，自觉双下肢乏力，其余尚未见明显不适。纳眠可，二便调。舌质淡红苔薄白，脉沉弦滑。给予独活寄生汤加减治疗。药用如下：独活12g，桑寄生12g，秦艽15g，防风10g，川芎12g，细辛3g，当归12g，生地15g，桂枝10g，白芍15g，云苓15g，杜仲12g，川牛膝15g，炙甘草10g，党参12g，生黄芪15g，7剂水煎服。

独活寄生汤出自唐代著名医药学家孙思邈的《备急千金要方》，原为治疗” 肾气虚弱，卧冷湿之地当风而得腰背冷痛，或为偏枯冷痹缓弱疼痛，或腰痛挛脚重痹” 而设。方由独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等组成，具有养血舒筋、祛风除湿的功效，主要用于风寒湿痹、腰膝冷痛、屈伸不利。近代主要用该方治疗痹证日久，肝肾两虚，气血不足证，如慢性关节炎、慢性腰腿痛、风湿性坐骨神经痛、风湿性和类风湿性关节炎等?。

风寒湿三气闭阻，阻滞气血经络，日久损伤肝肾，气血两虚。方中用独活、细辛、秦艽、防风、肉桂心、祛风散寒除湿，活络止痛；桑寄生、杜仲、牛膝强筋壮骨，补益肝肾；当归、川芎、干地黄、芍药、人参、茯苓、甘草仿“ 八珍汤” 之意，以补益肝肾气血，同时寓以“ 治风先治血，血行风自灭” 之意，邪正兼顾，攻补兼施。本案在原方的基础上加防己、羌活和虎杖，加强了祛风胜湿止痛功效。如痛在上肢者关节者，可加白芷、威灵仙等；痛在下肢关节者，可加重独活和牛膝的用量：瘀血阻络者可加乳香、没药、桃仁、红花等；痰浊重者可加南星、白芥子等。临床研究表明该方抗炎和镇痛之效较为突出，改善血液循环和虚弱症状较为明显，故可主治痹证日久，肝肾两虚，气血不足所见的腰膝疼痛，关节屈伸不利或麻木不仁者。

刘××，女，31岁，患者于2011年5月18日主因“ 产后多关节疼痛九月余” 于我院门诊就诊。患者于九月前产后无明显诱因出现双膝关节疼痛，自觉双下肢潮湿冷痛，未给予治疗。近日疼痛加重，遂于我院门诊就诊。刻下：患者双下肢及髋关节、臀部疼痛，双膝关节以下自觉发凉。局部触摸皮肤体温尚可。乏力，易汗出，恶风，畏寒，纳眠可，大便干小便调，月经正常。舌质红苔薄自，脉弦细。给予当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗。药用：当归12g，赤芍12g，桂枝l O g，细辛3g，鹿角胶10 g，秦艽15g，川芎15g，川牛膝15g，羌活12g，独活12g，没药6g，生黄芪30g，炙甘草10g，丹参12g，仙灵脾12g，7剂水煎服。

二诊：患者自述服药后关节疼痛好转，下肢关节发凉减轻，恶风、畏寒，乏力，易汗出，纳眠可，二便调，舌质红苔白脉弦细。上方加附子6g、防风10g，14剂。

三诊：患者自述关节疼痛不明显，下肢关节发凉好转，仍稍有畏寒、恶风。其余尚未见明显不适，纳眠可，二便调，舌质红苔白脉弦细，继服上方14剂。

按）：黄芪桂枝五物汤首见于《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治》篇，其中记载到：“ 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状黄芪桂枝五物汤主之” 。方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成，其中黄芪甘温益气，倍生姜助桂枝以通阳行卫，芍药养血和营，合桂枝、生姜、大枣调和营卫，和血通痹，五药相合共凑益气通阳、合营行痹之效。凡证属气虚血滞，营卫不和者均可用之。

现常用于治疗产后痹，并且取得满意的疗效? 。在临床应用中，对于产后下肢痛重者加杜仲、牛膝、木瓜等；上肢痛甚者加防风、秦艽、羌活；腰疼重者加川断、狗脊、肉桂、破故纸等。

当归四逆汤出自《伤寒论· 辨厥阴病脉证并治》篇，书中日：“ 手足厥寒，脉细欲绝者。当归四逆汤主之” 。蒲辅周老先生指出：“ 当归四逆汤为桂枝汤的类方，有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，调和营卫而通气” 。方中当归、芍药养血活血；桂枝、细辛温经散寒通阳；通草入血分以行血脉；甘草、大枣补益中气以生血。诸药相合，共奏养血通脉、温经散寒之功。本方从寒邪、肝血、营气三点立意，用于治疗血虚而寒凝经脉证者。

产后痹又称产后中风，产后痹是指妇女在产后或产褥期因机体虚弱，气血不足，筋脉失养或感受六淫之邪，从而出现肢体疼痛、酸楚、麻木、重着，以及关节活动不利的病症。产后痹的特征表现以正虚为主，产后气血大亏，百脉空虚，正虚则不能内守，外邪乘虚而入，痹阻筋骨经络，“ 不通则痛” 、“ 不荣则痛” 。治以扶正祛邪，标本兼治。而黄芪桂枝五物汤功在补益气血，调和营卫，温通血脉；当归四逆汤功在补肝血、通经脉、温血脉、和营气。两方合用，共凑养血和营、温经散寒、通络止痛之效，用于产后痹症见四肢关节疼痛，屈伸不利，或痛无定处，昼轻夜重，或肢体肿胀，麻木不仁，步履艰难，遇寒加重，得热则舒，舌质淡、苔薄白，脉细缓，证属气血两虚，营卫失和，风寒湿痹阻者。方中可加熟地 黄、山萸肉、仙灵脾、仙茅等补肾填精养血；加鸡血藤补血活血通络：加川草乌、炙附片等散寒通络；加红花、桃仁、赤芍等活血化瘀通络。

《素问· 阴阳应象大论》日：“ 治病必求于本” 。病既本于阴阳，如不求本而治之，则阳邪滋蔓而难治；同理，病之所属为阴邪之所客，不求其本而治之，则阴邪滋蔓而难图。因此，在临床中，治病应致力于疾病的根本。而只有谨守辨证论治基本原则，才能抓住疾病的根本，正如丹溪所云：“ 邪气为病，各有其候，治之之法，各有其要，亦岂止于一端而已” 。对于经方的应用，只有在辨证论治基本原则的指导下才能更好的发挥它的作用，从而达到治疗疾病的目的。