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便秘反复发作近30年 济川煎治疗

患者,男,48岁,主因“便秘反复发作近30年,加重1周”于2013年8月2日就诊。

患者自诉年青时因家境贫困很少能吃到蔬菜,主食经常是玉米面饼,就着大葱蘸酱或咸菜条下饭,逐渐出现大便秘结,便时费力,但因家住农村,经济拮据未看病吃药。后症状逐渐发展并出现痔疮(内痔)。1992年7月便秘症状越来越重,曾服用“通便灵”“麻仁润肠丸”等药物,但症状缓解不明显,经常临厕努挣,有时靠开塞露协助排便,甚至有几次因大便干结无法排出不得不用手抠出,极为痛苦。

近1周来大便秘结加重并引发痔疮发作。既往体健,2007年4月电子胃镜示“慢性浅表性胃炎”。

刻诊:面色少华,形体偏瘦,发质少泽,间有白发。咽干咽痒,腰膝酸软,困倦乏力,睡眠梦多,大便2~5天1次,粪质干硬如球状,临厕努挣,气短汗出,小便清长。平素肢寒怕冷,胃脘痞满,喜温喜按,偶有嗳气,打嗝始舒。舌质淡,苔白,脉沉细。

诊断:便秘。辨证为肾阳不足,温化失司。治疗以温肾益精、润肠通便为法。

处方:当归15克,怀牛膝15克,肉苁蓉15克,泽泻10克,升麻6克,枳壳10克,火麻仁15克,厚朴6克,莱菔子6克,玄参15克,麦冬15克,白豆蔻6克,木香3克。7剂,水煎服,每剂药煎汁450毫升(分3袋装),每服150毫升,日3次,饭后1小时温服。

8月9日二诊:药后肠蠕动有所增加,每天早晨有便意,大便每日1次,不干,排便通畅,无需临厕努挣,咽痒咽干已消失,但仍腰膝酸软,胃脘不适,小便清长,夜尿频。舌淡,苔白,脉沉缓。

上方去火麻仁、莱菔子,白豆蔻改为10克,木香改为6克,加黑芝麻15克,山茱萸15克,炒杜仲15克,砂仁3克(后下)。7剂,煎服法同前。

8月16日三诊:服上方后大便每日早晨1次,排便有力,胃脘通畅,打嗝及嗳气消失。偶觉腰酸,上方加减续服14剂后诸证消失。

按:便秘是临床上常见的一个症状,指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排出艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。

济川煎治疗便秘见于明代著名医家张介宾的《景岳全书》,原书谓“凡病涉虚损,而大便闭结不通,则硝、黄攻击等剂必不可用;若势有不得不通者,宜此主之。”

本例病人罹患便秘已近30余年,肝肾阴液亏虚,阳气不化,大肠失于温煦,传导无力,故致便秘。初诊用肉苁蓉、当归、怀牛膝等温肾助阳养血之品,其中肉苁蓉温肾益精,润燥滑肠;当归养血和血,温润通便,二药配合,共奏益肾养血,增液润肠通便之功。

牛膝补肾强腰,其性下降,性善下行;枳壳宽肠下气,行气化滞,降肠中之气而助通便。泽泻入肾泄浊;少加升麻用以升举清阳,清阳升则浊阴自降,张介宾称此方是“用通于补之剂也”。又恐滋补之品滋腻碍胃,故加白豆蔻、木香、厚朴、莱菔子等以化湿行气,调畅气机。

二诊时患者虽然肠蠕动有所增加,大便不干,但仍腰膝酸软,胃脘不适,小便清长,夜尿频。故加黑芝麻、山茱萸、炒杜仲等增加温肾助阳的力度,少佐砂仁以防补药滋腻碍胃。诸药合用,既能温肾,又能润肠通便,使气机得畅,便秘得通,打嗝嗳气得缓,诸证消失。

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