当前位置:首页 > 健康知识 > 正文

邱健行辨治乙肝后肝硬化思路

肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。邪实正虚、虚实夹杂为本病之病理共性。其临床分期可分为代偿期和失代偿期。邱健行根据其病理分期及各自病机特点,创制肝硬化初期方和肝硬化晚期方,临床灵活化裁使用,取效较佳。

全国名中医、广东省第二中医院主任医师邱健行从事中医内科临床、教学、科研工作58年,临证尤精于治疗脾胃、肝胆系统疾病,收效颇佳。笔者跟师侍诊,获益匪浅,现将其辨治乙肝后肝硬化的主要思路及经验用方整理分析如下。

病理特点

肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点表现为肝细胞变性、坏死、新生,同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,最后演变成肝硬化。中医认为其病因病机主要是正气虚亏,复感邪毒,内外合因,导致乙肝发生;病情迁延不愈,肝失疏泄,肝气郁结,肝络阻塞,因致血瘀肝硬;胁下癥积,瘀血不行,又可导致新血不生,气血虚损益重。如此,虚与瘀互为因果,造成恶性循环,加重病情。

邪实正虚、虚实夹杂为本病之病理共性。其症状特点亦是虚实杂见:胁下癥积,腹水潴留,此为邪实;伴随出现的虚损不足病候,如疲乏、倦怠、食少纳呆,实验室检查有红细胞、白细胞及血小板减少,以及蛋白倒置等,此为正虚。作为肝炎主症的“乏力”,其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时,全身乏力也严重;肝功能稳定或好转时,乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍,致能量产生不足。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点,贯穿于疾病始终。

分期论治

肝硬化临床分期,可分为肝功能代偿期和肝硬化失代偿期。

代偿期

肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现为肝失条达、气滞血瘀,症见胁下癥积(肝脾肿大),面黧舌暗等;肝木旺则乘脾土,引起脾虚气弱、生血无源、气血亏损,症见疲乏无力、食少纳呆等。临证治疗宜攻补兼施,在祛瘀泻实的基础上,辅以健脾益气、调养气血之品,以增强机体的抗邪能力,即所谓“扶正以祛邪”。另外,乙肝病毒感染是致病外因;肝失条达、肝气郁滞而致气滞血瘀为致病内因。故在扶正益气、活血祛瘀的基础上,尚须辅以疏肝理气、清解祛邪之品。这是中医治疗肝病须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。

综上,邱健行拟定基本经验方“肝硬化初期方(代偿期方)”通治本病,临证根据病情不同,随症予以加减。

组成:党参20g,炒白术20g,黄芪20g,赤芍20g,丹参20g,莪术20g,元胡20g,制鳖甲30g(先煎),枳实20g,虎杖20g,茵陈20g,叶下珠20g,炙甘草6g。水煎服。

主治:本方适用于肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱的病症。一般属于肝郁脾虚型、肝郁血瘀型,症见右胁胀痛、胁下癥积(肝脾肿大)、脘痞纳呆、体倦神疲、舌质暗淡、脉沉弦等。

方解:针对以上病理阶段特殊的病理表现,本方治疗立足于祛瘀削坚、健脾益气,辅以清解祛邪、疏肝理气。故方中以党参、白术、黄芪为君,健脾益气,扶正培本。现代研究显示:党参、白术能扩张毛细血管,增加组织灌流量,改善微循环,促进肝细胞修复,调节蛋白比例,能较好地升高白蛋白,纠正白蛋白与球蛋白比例倒置,而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用,有利于腹水消退;黄芪除有补气利水之功外,尚有补气活血之力,有利于改善微循环,促进血脉流量,起到护心、保肝的作用。血瘀肝硬是本病的症结所在,故方中以赤芍、丹参、莪术、元胡、鳖甲为臣,活血祛瘀,消坚破积,软坚散结,回缩肝脾。佐以枳实理气消滞,气行则血行;虎杖、茵陈、叶下珠功在清解祛邪。甘草为使,调和诸药。

加减运用:如需加强祛瘀破积之力,可加生水蛭,研粉吞服,每日服4~5g;肝肾阴虚明显,症见口苦舌干、手足心热、舌质红绛等,可加沙参、麦门冬、生地等滋养肝肾之品;肝病严重时,每引起肝脏代谢功能障碍,如絮浊试验异常、人血白蛋白减少、球蛋白增高,此时可重用和增加培补脾肾和活血之品,如淫羊藿、仙茅、巴戟天、党参、黄芪、白术、鳖甲、鹿角胶、三棱、水蛭等。

失代偿期

肝硬化失代偿期多为晚期阶段,临床辨证分型多属脾肾阳虚型和虚瘀癥积型。主要表现脾肾阳虚、气化失司、血瘀肝硬,症见胁下癥积、腹水潴留、身体虚羸等。胁下癥积之瘀,与腹水臌胀之邪实,与肝脏抗病能力低下、脾肾之气严重虚损密切相关。

邱健行辨治乙肝后肝硬化思路

综上,邱健行拟定基本经验方“肝硬化晚期方(失代偿期方)”通治本病,抓住此阶段虚实夹杂、虚瘀交错的特点,临证根据病情不同,随症予以加减。

组成:仙灵脾20g,仙茅20g,仙鹤草20g,党参20g,炒白术20g,黄芪20g,鹿角胶9g(烊化),赤芍20g,丹参20g,三棱15g,莪术15~30g,益母草20g,生水蛭粉5g(分早晚2次吞服),猪苓、茯苓各20g,泽泻20g,车前子20g(包煎),制鳖甲30g(先煎),大腹皮20g,柴胡9g。水煎服。

主治:本方适于肝硬化失代偿期,常并发功能性肾衰竭(肝肾综合征),证属脾肾阳虚、虚瘀癥积者。

方解:此病理阶段所表现出的邪实正虚、血瘀肝硬、腹水潴留,乃脾土衰败、脾虚失运、肾阳衰微、阳虚不化的结果。故本方以三仙(仙灵脾、仙茅、仙鹤草)、党参、白术、黄芪、鹿角胶为君,以扶正培本,补益脾肾,健脾渗湿,温阳化水。朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”。邱健行临证治疗肝硬化腹水,每重用党参、白术,轻则15~30g,重则30~50g。以赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭为臣,以达活血祛瘀、消坚破积、祛瘀利水的目的。祛瘀利水的方法,即《内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。水蛭的化瘀通络、利水消肿作用远胜于他药,而且软化回缩肝脾亦较他药为胜。佐以大队利水消肿之品如猪苓、茯苓、泽泻、车前子,以达消除腹水之目的;鳖甲软坚散结,回缩肝脾;柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。

加减运用:肾阳衰微,症见肢冷神疲、呼吸气促、面色黧黑、腹水臌胀等,加制附片9~15g、桂枝9g,以补肾益火、温阳化水;食管静脉曲张,血小板减少,有出血史者,三棱、莪术、水蛭等破血祛瘀重品宜少用或不用,但活血祛瘀轻品如当归、丹参等一般要用,而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉。

邱健行始终强调,对本病之辨证分型与治疗,既要有所侧重,抓住各型的特点,施以针对性的治疗,又要统观全局,综合分析,进行整体调节,始为得当。在用中药利水渗湿、温阳化气、祛瘀利水的基础上,再配西药利尿剂氢氯噻嗪和保钾利尿剂螺内酯,以加强腹水消退,确实较单一的中药或西药利尿法优越。有的难治性腹水患者,输入适量的人体白蛋白,可以提高血浆胶体渗透压,增加循环血容量,从而加强利尿作用,减少腹水量。另外,肝硬化腹水虽多表现出脾肾阳虚的证型特点,但有的肝硬化腹水晚期患者,由于水邪潴留而不化津,亦常出现口燥咽干、舌质红绛等阴津严重亏虚之象,此时预后较差,须警惕因阴虚风动而出现肝性脑病。

难点释疑

关于肝脾肿大的治疗

有些人认为肝脾肿大属于癥积,治疗宜祛瘀活血,主张以攻破为主。我们通过临床体验,认为肝硬化以虚证为主,须以调补为基本法则,辅以活血祛瘀,攻补兼施,补中带消。由于本病主要在肝、脾、肾三脏,补的方面以补肝、补脾、补肾为主。补肝选用山萸肉、首乌、黄精、阿胶等,补脾选用黄芪、党参、茯苓、白术等,补肾选用熟地、仙灵脾、龟板胶、鹿角胶等。活血祛瘀用桃仁、红花、丹参、赤芍、三棱、莪术、牛膝、鳖甲等,同时亦需与疏肝理气药协同使用,疏肝选用柴胡、薄荷、郁金、香附、白芍、素馨等,理气选用青皮、陈皮、枳实、川朴、木香、槟榔等。

关于出血的治疗

肝硬化出血可表现为各种衄血、紫斑、吐血、便血等。各种衄血、紫斑多由肝功衰退、凝血功能障碍引起,中医辨证属肝火或阴虚火旺。吐血可由食道下段静脉曲张破裂引起,多属肝火或胃火。肝火者证见面红目赤、心烦易怒、眩晕、头痛、衄血、吐血、便血、舌边红、脉弦数,可用龙胆泻肝汤清肝泻火;胃火则见口渴、口臭、知饥纳少、脑胀、便秘、吐血、便血、舌红苔黄厚、脉滑数,宜清胃泻火,用清胃散或泻心汤,有吐血须合用十灰散。

过去认为肝硬化发生上消化道出血者,绝大多数是食道或胃底静脉曲张破裂所致,但近年来由于纤维胃镜的普遍应用,发现肝硬化并发上消化道出血的情况中,有约50%并非由静脉曲张破裂引起。这说明肝硬化的呕血原因并非单纯由静脉曲张破裂引起,不少患者仍可通过有效的药物治疗而取效。

关于腹水的治疗

腹水是促使肝硬化患者就诊的主要症状,消除腹水是一个重要问题。有些医者认为肝硬化出现腹水,应予穿刺放水,借以消退腹水。中医放腹水之法首见于《灵枢·四时气》,云:“徒㽷,先取环谷下三寸,以铍针针之,已刺而筩之,而内之,入而复出,以尽其㽷,必坚束之,束缓则烦悗,束急则安静,间日一刺之,㽷尽乃止。”晋代葛洪亦用此法,《肘后备急方》中亦有相关记载。唐代孙思邈反对放腹水,如《备急千金要方·水肿》云:“凡水病忌腹上出水,出水者,一月死,大忌之。”清代俞震《古今医案按·肿胀》亦反对放腹水,谓:“而今有专门治肿胀者,用铜管子从脐下刺入,出水如射,顷刻盈缶,腹胀即消。以此水露一夜,明晨视之,浮面者是清水,中央者是淡血,沉底者是脂膏。盖病者清浊不分,气血皆变为水。决而出之,去水即去其气血也,虽一时暂快,或半月,或一月,肿胀仍作。再针之亦死,不针之亦死矣。孙真人之言,预知有此诡术耳。”综上所述,放腹水之法古已有之,《内经》之后,有兴有禁。现今一般不主张以放腹水的办法来消腹水,只在腹水量极多、胀急喘促之时,利、泻之法不可生效者,才暂时使用穿刺放水法。

总之,治腹水应在全身治疗的基础上作针对性的消腹水处理,如利尿法、泻下法等。利尿法最为常用,该法副作用较少(仍有伤阴伤阳之弊),在临床上为首选之法,而泻下法副作用较大,应酌情使用,不可滥用。(邱剑鸣 范明 广东省第二中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

发表评论