流脑、“非典”、“甲流”,可以参考这里|赵绍琴讲暑温(干货)
- 健康知识
- 2024-04-14
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赵绍琴
一、暑温
暑温夏季感受暑热病邪所引起的热病。它起病急骤,开始多见壮热、烦渴、汗多等气分证。因暑热多伤气分,故易伤津耗气。由于壮热耗津,大汗伤气,严重时又可导致津气外脱的危险。暑邪中每多挟湿邪而成暑热挟湿之证,亦有暑入阳明,化火内传,陷入营血,生痰生风,以致气营两燔,痰热窍闭,或肝风内动,发为痉挛抽搐者。其常见证候及其病情发展可参考如下。
二、暑温的证治
温病条辨
01
(1)暑热为主(暑热入于气分)
中受暑热,多在阳明气分,表现为气分炽热,症状以高烧心烦,头晕胀痛,项强呕吐,或恶心欲呕,面赤口干,渴饮为重,阵阵汗出,舌黄,脉象以洪滑为主。这是暑热外迫,正气不衰,虽汗出而气不短,此时即予清暑泄热法。
夏月感受暑热,完全以里热蒸腾,腠理开泄,迫津外出,肺受热迫为主,故身热较高,心烦,口渴,思凉饮,多汗,头晕,呼吸粗促,呕吐恶心,纯是暑热在气分,故当用白虎汤,以清暑泄热。
处方:生石膏30克、知母10克、生甘草10克、粳米30克。
加减法:①若舌苔腻润,脉象略濡软者,方中生石膏当减量,或方中加半夏10克、陈皮6克以和胃化湿。②若口干渴饮,汗出较多,舌红干而脉弦细者,此津液已伤,改用清气生津法。
处方:北沙参30克、麦门冬10克、五味子5克、石斛10克、竹叶2克、知母10克、甘草10克、粳米20克、鲜西瓜翠衣30克。服法如前。
加减法:①若汗出较多,脉象虚濡无根,汗出如油,面色苍白,呼吸短促,逐渐四肢逆冷,这是汗多阳气大伤,当于方中加太子参10克。②若汗出之后,神疲乏力,脉象沉细,面色苍白,血压下降,当急加人参粉10克(研细冲)。③若方中加人参粉,服后仍不效,可改用参附汤(人参粉10克、川附子15克。附子独煎30分钟冲入人参中,急服以防虚脱)。④若是阴伤为主,舌瘦红绛,干燥无液,脉象弦细,可用大剂生脉饮急服之。⑤若阳衰已极,面色青白,脉象骤无者,可重用附子至30~50克、生龙骨30克急煎服以救之,希能益气敛津固脱,挽其亡阳。
02
(2)暑热挟湿
夏季炎暑,感受暑热,兼挟湿邪,大都侵袭肺卫,症见头晕恶心,身热头沉重而周身酸软乏力,有时恶寒,咳嗽痰白而稀,胸中满闷,舌白苔滑,腻润液多,大便溏薄,小溲色黄,治用芳香疏化,清涤暑热法。
处方:佩兰叶12克(后下)、藿香叶10克(后下)、淡豆豉10克、山栀6克、鲜西瓜翠衣30克、黄连粉3克(冲)、六一散10克(布包煎)。
加减法:①若呕吐恶心较重时,方中加半夏10克、陈皮6克、姜竹茹6克。②若头晕痛,项部强直,呕吐甚,似喷射性呕吐时(除做腰穿检查外),可加太乙玉枢丹2克(研细)、白蔻仁2克(服药之前先服玉枢丹粉、白蔻仁粉),服后20分钟,再服汤药(汤药俟凉后服)。③若喷射性呕吐明显,汤药中加砂仁粉3克同煎冷服,玉枢丹加量至3克、白蔻仁2克、食盐2克,三味同研细末,装入胶管内,分两次以鲜生姜3克、佛手片10克,煎汤俟凉先服,过30分钟后再服汤药(药凉后缓服)。一杯汤药可分三次服,每次隔30分钟,以防呕吐。若将药吐出,过30分钟再服。
暑热挟湿
03
(3)暑热蕴郁导致神昏
暑热蕴郁,邪热过盛,里窍郁闭,神昏谵语,影响心主。临床变化较为复杂,有时仅是烦躁不安,神志欠清,有时则为重度昏迷。分别介绍如下:
肺卫郁闭暑热之邪在气分不得外解,必内迫入里,或邪盛体衰,或心气不足,皆能导致一时性的神志改变,但非邪陷心包,只要郁热得宣,卫疏郁开,气机通畅,自然向愈。
处方:薄荷1克(后下)、淡豆豉6克、山栀6克、连翘10克、银花6克、炒牛蒡子6克、竹叶3克、芦根20克。
此时切不可一见神昏,即投清心开窍,或乱用“三宝”(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)。若误用之,最易致变,寒遏气机,卫气不疏,邪不外达,必然内逼入里,导致内陷心包,病日加重矣。
加减法:①若头晕恶心,甚则呕吐,方中可加芳香疏化之品。如佩兰叶6克、藿香叶10克、竹茹3克。②若内热素盛,心烦口干,甚则渴引凉水,方中加生石膏9克、黄连2克。③若胸中满闷者,加郁金6克、菖蒲6克、半夏10克。④若舌黄苔根厚者,当加消导通腑以泄热。方中加焦三仙各10克、枳壳10克、槟榔10克。
气分热邪炽盛邪热熏蒸,心包受扰,神志不清,甚则神昏谵语,这是正盛邪实。常见症状为高热烦躁,不恶寒但恶热。口渴引饮,神志有时不清,舌糙老且干燥无液,脉象洪数。此时当以辛寒清阳明气分邪热为主,白虎汤加味。
处方:生石膏24克、知母10克、连翘10克、竹叶6克、银花10克、淡豆豉10克、山栀6克、茅芦根各30克。
加减法;①若体质强实,内热较重,两脉洪滑有力,阵阵汗出,口干渴饮,身热较重,面色正赤,此气热过盛,舌红干燥无液,可原方加石膏至30克、花粉10克,以增清热之力。②若体质薄弱,脉象虽洪而力弱,口干不渴,或口渴不重,舌干黄苔,身热虽重而汗出不多者,原方增北沙参15克,或减石膏为15克。③若有湿邪者,脉洪濡,舌不干,汗出为黏汗不爽,方中去石膏、知母,加佩兰12克、藿梗10克、滑石10克。④若气分之热不得外达,内迫入里,波及营分,气营两燔,亦能导致神志不清,舌绛尖部起刺,或皮肤斑点隐隐,脉象下沉至按部。治疗时,急当清气分,凉营血、驱热邪,使初入营分之热,转透气分而解。药用玉女煎加减。以辛寒、甘寒、咸寒合配成方,可以清气凉营,养阴折热。
处方:生石膏30克、知母10克、细生地20克、元参15克、丹皮10克、僵蚕10克、茅根30克、沙参15克。
加减法:①若素有痰湿,热灼津成痰,痰热互阻致神志不清者,当以宣卫展气机,开郁化痰浊。方中减石膏至10克,去元参。加竹叶3克、杏仁10克、前胡6克、菖蒲10克、郁金10克。②若舌黄干厚根部尤甚,心烦,腹胀,大便4~5天不通,小溲短少者,可于方中加焦三仙各10克、大黄粉1克(冲)。③若误治(因服补中之味),可改用消导,根据病因,从本治疗。
阳明腑实,肝胆膈间有热暑热蕴郁,肝胆膈间热炽,邪热与肠中糟粕相结,腑气不通,郁热上蒸,内扰神明,以致神昏谵语,腹满拒按,手足濈然汗出。舌苔老黄糙厚,甚则起芒刺浮黄黑,脉象弦滑有力,两侧关尺尤甚。治当急下存阴方法。药用承气之类。
处方:生大黄3克(研冲)、元明粉3克(冲)、瓜蒌30克、槟榔10克、焦三仙各10克、生石膏30克、知母10克、杏仁10克、郁金10克。
加减法:若便秘潮热,喘促不宁,痰涎壅盛,两脉滑数而右寸实大,舌苔黄腻或滑腻垢厚,此属肺与大肠痰热交阻,大肠失顺,肺失肃降,腑气不通。当用宣肺化痰,通下泄热法。方用宣白承气汤。
处方:生石膏15克、生大黄粉2克(冲)、杏仁10克、瓜蒌皮20克、苏子10克、黛蛤散10克(布包)。
加减法:若温邪内陷心包,又腑气不通,身热神昏,舌蹇肢厥,大便秘结,腹痛拒按,口渴思凉饮,舌质红绛,苔黄燥,脉数实有力。治疗当用清心开窍,攻下腑实。仿牛黄承气法,或紫雪承气法。
牛黄承气法:安宫牛黄丸二丸,调生大黄粉3克。分两次服。
紫雪承气法:紫雪丹6克,调生大黄粉5克、元明粉5克。分三次服。
此时当注意,若单用牛黄丸、神犀丹、至宝丹等,只能开其上闭;必须兼用苦寒通腑,泄其下闭,使窍开腑通则热去而神昏谵语可去。
热邪深入营分,内闭心包,神明溃乱,临床亦有两种表现。一为热陷心包,一为热伤营阴。
热陷心包多为来势迅猛,热势深重。症见身热灼手,神志欠明,或昏愦不语,或神昏谵语,舌绛苔黄干燥糙老,脉形细小,脉位下移至按沉部(按,指病在营分;沉,指病在血分)。治疗当清心开窍为主。
处方:蝉衣3克、僵蚕10克、片姜黄6克、元参24克、连翘15克、竹叶3克、麦门冬10克、菖蒲10克、杏仁10克,局方至宝丹一丸,分两次送下。
热伤营阴多为温病日久,传至营分。症见身热夜甚,心烦不寐,口干不渴,舌绛干裂,脉象已渐下移至按沉部位。神志不清,甚则昏迷谵语。当先考虑用透热转气法,再用甘寒、咸寒养阴清热,并加入宣畅气机之品。
治疗首先根据舌脉色证及病程或服药情况,有无误治等,力争先以透热转出气分而解。若属温邪日久,营阴大伤,当与甘寒、咸寒、增液为治。
处方:细生地30克、元参30克、白芍25克、蝉衣6克、僵蚕10克、片姜黄6克、连翘10克、竹叶茹各6克、菖蒲10克。
暑热炽盛,引动肝风,暑热之邪,内陷厥阴,肝阳暴张,内风骤起,筋脉拘急,频发抽搐。火热灼液成痰,上扰清窍,亦见神志症状。脉象沉弦细数。急用清热凉肝,熄风定痉方法,如羚羊钩藤汤之类。
处方:钩藤10克(后下)、川贝母3克、桑叶10克、菊花10克、白芍15克、生地15克、竹茹6克、木瓜15克、生草10克、羚羊角粉2克(另服),如羚羊角粉无货,可用生石膏10克、珍珠母20克、僵蚕10克煎汤代用。
暑热神昏
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