曾庆明教授六经辨证--从厥阴辨治眩晕 阴虚阳亢兼肝火上炎案
- 健康知识
- 2024-02-27
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按语:曾庆明教授临床擅用六经辨治眩晕证,在临证辨证论治的基础上,往往会取得较理想的效果。临证时单一的寒证或者热证比较少见,缠绵难愈的眩晕(高血压)往往是以寒热错杂的厥阴病为主。曾教授临证先辨六经之所在,据六经分病,然后分析病情之八纲,再审病机,根据病机定治选方,因而既不同于专病专方,也不同于一证一方,这是治疗眩晕病证和其他疾病通用的辨证方法。本案就是厥阴病虚实错杂为基本病机,阴虚阳亢和肝火上炎证相结合,在补阴血的基础上加用清肝火的龙胆泻肝汤,并取得了满意的疗效。这体现了中医的整体观念和辨证论治的特色,也展现了六经辨证在辨证论治中具有普遍指导意义。
01
PART
ONE
周某某,女,52岁。体壮而胖,食多少病,精力极佳;患高血压病3年,不规律服西药,控制欠佳,常波动在160-140/100-90之间。
一诊:2016/3/28:头昏1年加重2个月。其特点是白天不昏,夜间卧床睁眼即晕,起床时的霎那间头晕即作,稍动即天旋地转,必待闭目静坐五六分钟后睁眼始得渐去,伴右侧肢体麻木。X片示:无明显颈椎增生与突出。已服西药3天,血压降至正常范围,但头昏如故。刻诊:血压135/,胃口好,食量大,但睡眠早醒,精力渐衰,口干口苦,但体力渐减,大便干,小便黄,舌质稍暗红,舌苔薄稍黄,舌下静脉紫曲怒张明显,脉长而大,弦滑稍数,左尺弱右弦劲。
此厥阴阴血不足,而实火上火之证,当一手滋水涵木养肝之体,一手清厥阴实火遂肝之用。用镇肝息风汤与龙胆泻肝汤加减:
白芍15柴胡10生地30天冬10代赭石20(先煎)
生麦芽15龟甲10(先煎)玄参10龙胆草10炒栀子10
黄芩10天麻20钩藤20后下生黄芪30黄精15
益母草30丹参15
7剂,日1剂,水煎服,分3次温服。
二诊:2016/4/11:晕减轻过半,肢麻减轻,口干口苦消失,大便软通畅,血压135/;舌脉基本同上。效不更方,去益母草;加生麦芽15;7剂,日1剂,水煎服,分3次温服。并同意试停服用降压西药。
三诊:2016/5/9:头昏稍有,但肢麻完全消失,二便食睡均可,精力重回旺盛。虽未服西药,血压一直徘徊在135-130/82-之间。
当柔肝为主,疏肝为次,镇肝为次之中次。处两方:
方一:枸菊地黄丸合二至丸加减:
枸杞10菊花15生地20黄精15龟甲10(先煎)
珍珠母20(先煎)山药10丹皮10泽泻10茯苓15
女贞子15旱莲草15炙黄芪30麦冬10白芍10生麦芽15
15剂,日1剂,水煎服,分3次温服。
方二:滋水清肝饮合二至丸加减:
生地20山萸肉10山药10炒栀子10当归10
白芍15柴胡10炒酸枣仁20炙黄芪30龟甲10(先煎)
女贞子15旱莲草15黑芝麻20麦冬10玄参10
15剂,日1剂,水煎服,分3次温服。
上述两方轮流服,日1剂,水煎服,分3次温服。告头昏、肢麻完全消失,血压正常(未用西药),舌嫩红苔薄黄,脉弦细稍带紧意。效不更法易方,仍从滋柔为主,略事疏肝与镇潜,用枸菊地黄丸+二至丸+三甲复脉汤+增液汤+生麦芽和炙黄芪等,共21味中药,做成药丸。每天早晚空腹各服8-10克;中午服杞菊地黄丸。共服3个月。
告:未服西药,近一年来,头昏肢麻未再,血压一直维持在正常水平。获临床痊癒。
2018/06/27
【心得体会】
1、先辨六经后辨八纲:这是典型的厥阴一经病的眩晕案。如只辨到厥阴还不能进行立法、选方和用药,必须进一步厥阴病寒热虚实。程郊倩说“《伤寒论》乃医门之轨范,其中教人如何辨阴阳表里,如何察寒热虚实”。疾病虽大类分之为六,但六经又各有阴阳表寒与任何一经都有寒热虚实。后世的八纲辨证本身就是从《伤寒论》的六经辨证中提练与总结出来的。是则,《伤寒论》不仅有六经辨证,而且有八纲辨证。辨明了六经只是大概掌握了六经病之所在,只有辨清了其所属八纲,方能分清寒热虚实和阴阳表里,从而决定治疗与方药。恩师陈亦人教授力倡“先辨六经,后辨八纲”,六经可以钤百病。
本案从“诸风掉眩,皆属于肝”之眩晕和“肝主筋的右侧肢体麻木这二个主症,辨定此例高血压眩晕病在六经的厥阴病。而体壮渐衰、口干口苦、便干溲黄,舌红苔黄,则辨定此证既有肝火旺又有阴血虚,因而首诊既用龙胆泻肝汤,又有选用镇肝息风汤。及其肝火稍平,再以滋养肝阴为主,用枸菊地黄丸、二至丸、滋水清肝饮等。可见六经辨证离不开八纲辨证,二大辨证体系的交互使用,才能明晰病证,制定滋阴与清火二类治法,从而获压降晕止良效。
2、六经辨证必须和其他辨证相结合:用六经辨证治疗内伤杂病,常常需要与脏腑辨证,气血津液辨证,甚至卫气营血辨证相结合,以此来解释六经病证之病机,指导其选方用药。本案的肝血不足与肝火上炎,肝体阴用阳,均来自肝主疏泄、主藏血等肝生理功能与病理病化。因此,六经辨证并不是独立于脏腑经络、气血津液之外的理论体系。
六经病证,既是脏腑经络和气血津液病理变化的反映,而脏腑经络和气血津液又是人体不可分割的整体,脏腑是人体机能活动的核心,脏腑的机能活动必然会影响六经病证,六经病证又必然反映在脏腑机能上。所以,要正确地理解《伤寒论》六经辨证的意义,必须从临床实际出发,把六经病证和脏腑经络,气血津液的生理与病理变化有机地结合起来,只有这样才能说“六经钤百病”。
3、镇肝息风汤的用与不用:《脏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”,肝体阴用阳,亢阳宜镇,但不宜久用,以违肝条达之机和柔藏之体。因此,亢者宜缓而非过分重镇降潜。镇肝息风汤柔养兼以疏泄镇潜治法,正为此而设,虽名“镇肝”,方中亦有代赭石、牛膝、龙骨和牡蛎之镇潜,但又麦冬取“金水相生”和增液汤、龟甲、白芍、天冬取滋水涵木,总体上仍以甘寒或咸寒柔养为主,在此基础上,又稍佐麦芽、茵陈以遂其肝气疏泄之用。但一经亢阳得降、高血压眩晕初取其效之后,则代赭石、龙牡、牛膝仍嫌其过,宜只从滋柔,勿用或少用镇潜,方如地黄辈、二至丸、龟鳖增液汤,以及血肉有情之咸寒等,药如玄参、生地、麦冬、天冬、龟甲、鱉甲黑芝麻、四逆散等。在抗高血压西药普遍应用的今天,柔养兼疏镇使用的机会比镇肝息风汤之镇肝兼柔疏要多得多,因为它更切肝“体阴用阳”的病机。本案尽管体实肝火亢旺,早期靠龙胆泻肝汤和镇肝息风汤,虽降亢阳与清肝火的龙胆泻肝汤和滋肾水与养肝阴镇肝息风汤并用,但一经取得了昏减压降效果之后,即转用枸菊地黄丸、滋水清肝饮、三甲复脉汤和二至丸等甘寒加咸寒之品,先汤后丸,取得一年未服西药情况下,头昏肢麻未再,血压维持正常的效果。
4、清升有助浊降:本案眩晕,从现代医学分析,应该是脑血管中风的先兆。从六经辨证角度来看,是厥阴阴虚阳亢与厥阴实火上炎。如何镇压有升无降的阳亢和炎炎,除了上述之滋阴与清火之外,还要升清。因为清升才能浊降,尤其是肝气宜升,肝气升则风阳易息。这就是本案用柴胡和生麦芽以及始终重用黄芪的原因所在。在一派滋、清、降的药物中,稍加升清之品,相反相成,不仅不会制助,而且会使全方降中有清,先升后降,如此降压治眩,不仅易取效,而且易巩固。
注:图片来自网络。
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